Ed. SN Illarioshkina, OS munja
M: CJSC RCI Sovero Press, 2014. 405 str.

1.2. Motorički simptomi Parkinsonove bolesti. (Pročitajte pdf)

Dijagnoza i liječenje rane faze Parkinsonove bolesti

E.V. Bril, A.A.Tomsky, A.A.Gamaleya, V.A. Shabalov, N.V. Fedorova, A.A. Bondarenko, S. B. Buklina, A.V. Dekopov, E.M. Salova, N.N.Gubareva

ALFA-SINUKLEINSKA RAZINA U CD45 + PERIFERNIM KRVNIM ĆELIJAMA U PARKINSONOVOJ BOLESTI

PROCJENA POREMEĆAJA SPAVANJA PARKINSONOVE BOLESTI U POLISOMNOGRAFIJI
S.A. Likhachev, I.S. Sawicki

KARNOZIN SPRIJEČI RAST SADRŽAJA METEMOGLOBINA, UZROKOVANIH UPRAVLJANJEM ACROLEINA, U ERITROCITIMA BOLESNIKA S PARKINSONOVOM BOLESTOM
MG Makletsova, G.T. Rikhireva, V.V. Poleshchuk, A.A. Logvinenko, L.M. Beider, M.Yu. Vakulenko, T.N. Fedorova, S.L. Timerbaeva

INSOMNIJA U PARKINSONOVOJ BOLESTI I NJEGOV UTJECAJ NA KVALITETU ŽIVOTA BOLESNIKA
MR Nodel, N.N. Yakhno, Yu.V. Ukraintseva, V.B. Dorokhov

Nasljedna spastična paraplegija trećeg tipa (SPG3): PRVA RUSKA OPAŽANJA
Rudenskaya, K. Bits (S. Beetz), V. A. Kadnikova, A. A. Stepanova, T. N. Proskokova, V. P. Fedotov, A. V. Poljaci

KOMBINIRANI NEUROSURGIJSKI LIJEČENJE BOLESNIKA S PARKINSONOVOM BOLESTI KORIŠTENJEM STEREOTAKSIČNOG METODA ZA OTKRIVANJE VISOKE FREKVENCIJE JEDNOM JEDINSTVENIM I DEBLJENIM PROCJENJIVANJEM AUDIO STRUKTURE.
V. M. Tyurnikov, I.I. Fedorenko, L.P. Metelkina, E.Yu. Fedotov, V.V. Poleshchuk, S.N. Illarioshkin, A.O. Osnovi.

MIKROELEKTRONSKA REGISTRACIJA TIJEKOM IMPLANTACIJE ELEKTRODA ZA DEEP STIMULACIJU MOZGA U PARKINSONOVOJ BOLESTI
II Fedorenko, V.M. Tyurnikov, L.P. Metelkina, S.N. Illarioshkin, A.O. Osnovi.

Parkinsonova bolest - simptomi i liječenje

Neurolog, 10 godina iskustva

Objavljeno 14. studenog 2017

sadržaj

Što je Parkinsonova bolest? O uzrocima, dijagnozi i metodama liječenja raspravljat će se u članku dr. Polyakov, T.A., neurologa s 10 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Parkinsonova bolest je jedna od najčešćih neurodegenerativnih bolesti koja zahvaća pretežno dopaminergične neurone u određenom području mozga nazvanom crna tvar s nakupljanjem alfa sinuklein proteina i specifičnih intracelularnih inkluzija (Levi tijela) u stanicama. Ova bolest je najčešći uzrok Parkinsonova sindroma (80% svih slučajeva). Prevalencija Parkinsonove bolesti je oko 140 (120-180) slučajeva na 100.000 stanovnika. [1] Bolest se najčešće manifestira nakon 50 godina, međutim, slučajevi debi bolesti također su u ranijoj dobi (od 16 godina). Muškarci češće pate od žena.

Razlog ostaje uglavnom nepoznat. Pretpostavlja se da na pojavu bolesti utječu genetski čimbenici, vanjsko okruženje (mogući učinci raznih toksina) i procesi starenja. Genetski čimbenici dominantni su u ranom razvoju Parkinsonove bolesti. Mladi pacijenti s ovom bolešću i obiteljska anamneza bolesti češće nose gene povezane s Parkinsonovom bolešću, kao što su SNCA, PARK2, PINK1 i LRRK2. Jedno nedavno istraživanje pokazalo je da je 65% osoba s ranim početkom Parkinsonove bolesti prije dobi od 20 godina i 32% osoba s početkom od 20 do 30 godina imalo genetsku mutaciju za koju se vjeruje da povećava rizik od razvoja Parkinsonove bolesti. [2]

Simptomi Parkinsonove bolesti

Mnogi simptomi Parkinsonove bolesti nisu povezani s kretanjem. Ne-motorički ("nevidljivi simptomi") Parkinsonova bolest je česta pojava i može utjecati na svakodnevni život više od očiglednih poteškoća s kretanjem. To može uključivati:

  • kršenje mirisa;
  • poremećaji spavanja;
  • kognitivni simptomi (gubitak pamćenja, nepromišljenost);
  • konstipacija;
  • urinarni poremećaji;
  • povećano znojenje;
  • spolna disfunkcija;
  • umor;
  • bol (osobito u udovima);
  • osjećaj peckanja;
  • tjeskoba i depresija. [3]

Na početku bolesti često se postavlja pogrešna dijagnoza - periartritis rame-ramena, koja se manifestira bolom i napetošću u mišićima ruku i leđa.

Parkinsonov sindrom je glavna klinička manifestacija Parkinsonove bolesti, njezinih simptoma: [1]

  • sporost svih pokreta;
  • iscrpljenje brzih ponavljajućih pokreta u rukama i nogama;
  • ukočenost mišića (rigidnost mišića);
  • drhtanje ruku i nogu (ali gotovo nikad - glava), najizraženije u mirovanju;
  • nestabilnost pri hodu;
  • skraćivanje duljine koraka i miješanje pri hodanju, označavanje vremena, zamrzavanje pri hodanju, nedostatak prijateljskih pokreta ruku prilikom hodanja.

U početku se simptomi javljaju samo na jednoj strani tijela, ali postupno postaju bilateralni. Simptomi ostaju izraženi na strani na kojoj su se pojavili na početku bolesti. Simptomi s druge strane tijela često ne postaju tako ozbiljni kao oni na početnoj strani. Pokreti postaju sve sporiji (glavni simptom parkinsonizma). Simptomi bolesti variraju tijekom dana i ovise o mnogim čimbenicima.

Patogeneza Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest spada u skupinu sinukleinopatija, jer prekomjerno nakupljanje alfa-sinukleina u neuronima dovodi do njihove smrti. Povišene razine alfa-sinukleina mogu biti posljedica povrede unutarstaničnog sustava klirensa proteina, koje se provodi lizosomom i proteasomima. Pacijenti su otkrili kršenje funkcioniranja ovog sustava, među uzrocima koji upućuju na starenje, oksidativni stres, učinak upale, toksine iz okoliša. Stanice umiru vjerojatno zbog aktivacije genetski programiranog mehanizma (apoptoza). [4]

Klasifikacija i razvojni stadiji Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest klasificira se prema obliku, stupnju i stopi progresije bolesti.

Ovisno o prevalenciji u kliničkoj slici simptoma, razlikuju se sljedeći oblici: [1]

1. Mješoviti (akinetički-kruti-klimavi) oblik karakterizira prisutnost sva tri glavna simptoma u različitim omjerima.

2. Akinetički kruti oblik karakteriziraju naglašeni znakovi hipokinezije i rigidnosti, koji obično uključuju rane poremećaje hodanja i posturalnu nestabilnost, dok tremor u mirovanju nema ili je minimalan.

3. Oblik drhtanja karakterizira dominacija u kliničkoj slici tremora u mirovanju, znakovi hipokinezije ulaze u pozadinu.

Za opisivanje faza Parkinsonove bolesti koristi se Hyun - Yara skala, 1967

  • u prvoj fazi akinezija, rigidnost i tremor se otkrivaju u ekstremitetima s jedne strane (hemiparkinsonizam);
  • u fazi 2, simptomi postaju bilateralni;
  • na 3. stupnju pridružuje se posturalna nestabilnost, ali ostaje sposobnost za neovisno kretanje;
  • u 4. stadiju, simptomi parkinsonizma oštro ograničavaju motoričku aktivnost;
  • u 5. stupnju, kao posljedica daljnjeg napredovanja bolesti, pacijent je vezan za krevet.

Postoje tri opcije za brzinu progresije bolesti:

  1. Uz brzu promjenu faza bolesti od prve do treće, potrebno je 2 godine ili manje.
  2. S umjerenim - od 2 do 5 godina.
  3. Kada je spor - više od 5 godina.

Komplikacije Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest nije fatalna bolest. Čovjek umire s njim, ne od njega. Međutim, kako se simptomi pogoršavaju, mogu uzrokovati incidente koji dovode do smrti. Na primjer, u teškim slučajevima teškoće s gutanjem mogu uzrokovati da pacijenti počnu aspirirati hranu u pluća, što dovodi do upale pluća ili drugih plućnih komplikacija. Gubitak ravnoteže može rezultirati padom, što može dovesti do ozbiljnih ozljeda ili smrti. Težina ovih incidenata uvelike ovisi o dobi pacijenta, općem zdravlju i stupnju bolesti.

U kasnijim stadijima bolesti javljaju se izraženiji simptomi Parkinsonove bolesti: diskinezija (nevoljni pokreti ili trzanje dijelova tijela koji mogu biti posljedica dugotrajne primjene levodope, skrućivanja (iznenadna nemogućnost kretanja) ili gaženja hoda (kratki, gotovo tekući koraci) ubrzani sami).

Treba imati na umu da je Parkinsonova bolest vrlo individualna u svom tijeku i da se svaka odvija prema vlastitom scenariju.

Dijagnoza Parkinsonove bolesti

Parkinsonizam je jedan od onih poremećaja koji se mogu dijagnosticirati na daljinu, posebno s detaljnom slikom bolesti. Međutim, teško je dijagnosticirati Parkinsonovu bolest u ranoj fazi. Rana i točna dijagnoza bolesti vrlo je važna za razvoj najboljih strategija liječenja i održavanje visoke kvalitete života što je duže moguće. U praksi je moguće potcijeniti ili precijeniti Parkinsonovu bolest. Neurolog koji je specijaliziran za poremećaje kretanja moći će napraviti najprecizniju dijagnozu. Početna procjena se provodi na temelju anamneze, neurološkog pregleda pomoću posebnih testova za procjenu simptoma bolesti. Neurološki pregled uključuje procjenu koordinacije, hodanje i male motoričke zadatke, procjenu neuropsihološkog statusa.

Praksa dobivanja drugog mišljenja uvelike ovisi o osobnom izboru pacijenta. Ali imajte na umu da je Parkinsonova bolest često teško točno dijagnosticirati, osobito kada su simptomi blagi. Ne postoji najjednostavniji dijagnostički test, a oko 25% dijagnoza Parkinsonove bolesti je pogrešno. Parkinsonova bolest počinje s nekoliko vidljivih simptoma, tako da mnogi liječnici koji nisu obučeni u području poremećaja kretanja ne mogu napraviti točnu dijagnozu. Zapravo, čak i najbolji neurolozi mogu pogriješiti. Ako liječnik nema mnogo iskustva u ovom području, onda se trebate posavjetovati sa specijalistom za poremećaje kretanja. Dobar neurolog će razumjeti vašu želju da potvrdi dijagnozu. Drugo mišljenje može pomoći u donošenju pravovremenih odluka o dijagnozi i terapiji.

Liječenje Parkinsonove bolesti

Unatoč činjenici da nema lijeka za Parkinsonovu bolest, postoje mnoge metode koje vam mogu omogućiti da vodite pun i produktivan život za mnogo godina. Mnogi se simptomi mogu ublažiti lijekovima, iako s vremenom mogu izgubiti svoju učinkovitost i uzrokovati neželjene nuspojave (na primjer, nevoljni pokreti poznati kao diskinezija).

Postoji nekoliko tretmana koji usporavaju pojavu motoričkih simptoma i poboljšavaju motornu funkciju. Svi ovi tretmani su dizajnirani da povećaju količinu dopamina u mozgu, bilo da se zamijeni ili produži učinak dopamina inhibicijom njegovog sloma. Istraživanja su pokazala da rano liječenje može odgoditi razvoj motoričkih simptoma i time poboljšati kvalitetu života. [5]

Na prirodu i djelotvornost liječenja utječu brojni čimbenici:

  1. ozbiljnost funkcionalnog nedostatka;
  2. starost pacijenta;
  3. kognitivne i druge nemotorne poremećaje;
  4. individualna osjetljivost na lijekove;
  5. farmakoekonomska razmatranja.

Zadatak terapije Parkinsonove bolesti je ponovno uspostaviti oštećene motoričke funkcije i održati optimalnu mobilnost u najdužem mogućem vremenskom razdoblju, minimizirajući rizik od nuspojava lijekova. [1]

Postoje i kirurške intervencije, kao što je duboka stimulacija mozga, što podrazumijeva implantaciju elektroda u mozak. Zbog rizika koji su svojstveni ovoj vrsti liječenja, većina pacijenata isključuje ovu metodu liječenja sve dok im lijekovi koje uzimaju više ne daju značajno olakšanje. Obično se ova metoda liječenja provodi u bolesnika s trajanjem bolesti od četiri godine, koji primaju učinak od lijekova, ali imaju motoričke komplikacije, kao što su: značajna "odsutnost" (razdoblja kada lijek ne djeluje dobro i simptomi se vraćaju) i / ili diskinezija (nekontrolirano) nenamjerni pokreti). Duboka stimulacija mozga najbolje funkcionira kod simptoma kao što su: ukočenost, tromost i tremor, ne radi ispravljanja stabilnosti, ukočenosti pri hodanju i nemotornih simptoma. Ovaj tretman može čak pogoršati probleme s pamćenjem, pa se operacija ne preporučuje osobama s kognitivnim oštećenjima. [6]

Različiti novi načini uvođenja levodope pružaju dodatne mogućnosti za terapiju. Danas se koristi intestinalni (intestinalni) duodopa-gel, koji smanjuje dnevne periode "off" i diskinezije u bolesnika s progresivnom Parkinsonovom bolesti zbog stalnog neimpresivnog režima primjene lijeka. [7]

Istražuje se alternativni pristup, korištenje stanica koje proizvode dopamin dobivene iz matičnih stanica. Iako terapija matičnim stanicama ima veliki potencijal, potrebno je više istraživanja prije nego takve stanice postanu oruđe u liječenju Parkinsonove bolesti. [8] [9]

Kako Parkinsonova bolest napreduje, mogućnosti za pohranjivanje i puferiranje dopamina u mozgu postaju sve kompromitirane, sužavajući terapeutski prozor za terapiju i dovodeći do fluktuacija u ljudskom motoričkom sustavu. Apomorfin u obliku pumpe isporučuje subkutanu infuziju tijekom dana za liječenje fluktuacija ("ON-OFF" pojava) u bolesnika s Parkinsonovom bolešću koji nisu dovoljno kontrolirani oralnim antiparkinsonskim lijekovima. Ovaj se sustav stalno koristi kako bi se mozgu osigurala kontinuirana stimulacija.

Prognoza. prevencija

Parkinsonova bolest je jedinstvena za svaku osobu, nitko ne može predvidjeti koji će se simptomi pojaviti i kada. Postoji opća sličnost u slici progresije bolesti, ali ne postoji jamstvo da će ono što se promatra u jednom biti svatko sa sličnom dijagnozom. Neki ljudi su u invalidskim kolicima; drugi još uvijek sudjeluju na maratonima. Neki ne mogu ogrnuti ogrlicu, a drugi napraviti ogrlice rukom.

Pacijent može učiniti sve kako bi aktivno utjecao na tijek Parkinsonove bolesti i barem jedan vrlo dobar razlog: pogoršanje simptoma često je puno sporiji u onih koji pokazuju pozitivan i aktivan odnos prema svom stanju od onih koji nisu to čini. Prije svega, preporuča se pronaći liječnika kojem će pacijent biti povjeren i koji će surađivati ​​na razvoju plana liječenja. Smanjenje stresa nužno - stres pogoršava svaki simptom Parkinsonove bolesti. Preporučuju se obrazovne aktivnosti: crtanje, pjevanje, čitanje pjesama, ručni rad, učenje jezika, putovanja, timski rad, društvene aktivnosti.

Nažalost, čak i ako se adekvatno izabere terapija lijekovima, to ne jamči da stanice neće umrijeti u Parkinsonovoj bolesti. Terapija bi trebala biti usmjerena na stvaranje povoljnih uvjeta za motoričku aktivnost, uzimajući u obzir individualne karakteristike kliničke slike bolesti. Kao što pokazuju rezultati brojnih istraživanja, profesionalna motorička rehabilitacija je preduvjet za usporavanje progresije bolesti i poboljšanje njezine prognoze. Do danas, prema kliničkim studijama, pokazana je djelotvornost rehabilitacijskog programa prema LSVT LOUD, LSVT BIG protokolima, čija je teoretska osnova reducirana na razvoj neuroplastičnosti moždane tvari. Namijenjen je ispravljanju podrhtavanja, hodanja, držanja tijela, ravnoteže, tonusa mišića i govora. [10]

Rehabilitacijske tehnike ne bi trebale biti usmjerene samo na održavanje preostalih motoričkih sposobnosti, već i na razvoj novih vještina koje će pomoći osobi s Parkinsonovom bolešću da prevlada ograničenja svojih fizičkih sposobnosti, što se promiče programom plesno-pokretne terapije za Parkinsonovu bolest, koja radi u više od 100 zajednica u širom svijeta, uključujući Rusiju. Plesna terapija može djelomično riješiti specifične probleme Parkinsonove bolesti: gubitak ravnoteže, slaba koordinacija, miješanje u hodu, tremor, kongelacija, socijalna izolacija, depresija i povećana razina tjeskobe.

Prema američkoj studiji koja uključuje 52 bolesnika s Parkinsonovom bolešću, redovita praksa argentinskog plesa smanjuje simptome bolesti, poboljšava ravnotežu i poboljšava performanse složenih pokreta kod Parkinsonove bolesti. [11]

Poremećaji u kretanju (diskinezije)

Mnogi poremećaji motoričke aktivnosti upućuju na bolesti živčanog sustava. Njihovi razlozi mogu biti vrlo raznoliki.

Hiperkineza - što je to?

Svaku inteligentnu motoričku aktivnost vodi moždana kora. Tu nastaje impuls djelovanju, koji kroz živčana vlakna ulazi u kičmenu moždinu, odakle se impulsi šalju u mišiće. Održavajte težište tijela i koordinirajte kretanje, ne razmišljajući, u mogućnosti smo zahvaljujući malom mozgu. A subkortikalne jezgre mozga odgovorne su za mišićni tonus, ritam i glatkoću pokreta. Zahvaljujući njima sposobni smo za razne akcije: trčanje, skakanje, plesne korake. Bogatstvo emocionalnih reakcija (plač, smijeh, mimikrija) također je područje djelovanja subkortikalnih jezgri.

Kršenja u radu ovog složenog sustava manifestiraju se raznim nevoljnim pokretima. Takva prekomjerna aktivnost naziva se hiperkineza u medicini. Takva stanja karakterizira slabljenje mišićnog tonusa u kombinaciji s nevoljnim besmislenim pokretima i grčevima mišića.

Koje su manifestacije opsesivne lokomotorne aktivnosti?

tremor

Razmislite o nervnom tremoru koji se javlja kod umora, stresa, tjeskobe, uznemirenosti. Ovo je potres. Ova reakcija je tipična za većinu zdravih ljudi. Tu je i tremor uzrokovan lezijama malog mozga. Karakterizira ga drhtanje u ruci ili nozi kada se približe namjeravanoj meti. Ponekad počinje drhtanje dok se održava određeni položaj ili drži gravitaciju. Na primjer, snažan potres glave i torza pojavljuje se u stojećem položaju i nestaje ako legnete. Uz "potresanje krila", osoba postaje poput ptice koja pokušava letjeti.

mioklonus

Druga varijanta nevoljne tjelesne aktivnosti, koja je većini nas poznata, je mioklosis **. To je trenutna kontrakcija jednog mišića ili mišićne skupine. Noćno trzanje u snu, uobičajena štucanje također su manifestacije mioklonije. Usput, potonje se javlja kada se nehotično stežu mišići dijafragme.

Još jedan čest tip nekontrolirane aktivnosti je krpelj. To su kratki, oštri, ponavljajući trzaji glave, torza, mišića lica, ruku ili nogu. Jednostavan znak (na primjer, nehotično treptanje) često se pojavljuje u djetinjstvu i ponekad ga drugi doživljavaju kao nervozu i manirizam. U pravilu, prolazi sama od sebe kad dijete postane tinejdžer. Međutim, događa se da se s godinama poremećaji kretanja pogoršavaju. To se događa u Touretteovom sindromu kada krpelj počinje imitirati složenije pokrete i popraćen je opsesivnim izgovaranjem iste vrste zvukova ili riječi (logorea). Vokalni tik može se manifestirati lajanjem ili grunting zvukovima. Često pronađena i nekontrolirana kleveta (coprolalia).

drhtanje

Chorea je brzi kaotični pokret. Ponekad su tiho ugrađeni u smislene akcije. Huntingtonova koreja, koja ima nasljednu prirodu, manifestira se trzavim pokretima ruku i nogu, komičnim plesanjem i nevoljnim grimasama. Događa se da osoba gubi sposobnost održavanja jednog ili drugog položaja, kao što je sjedenje, klečanje. Uz reumatske lezije središnjeg živčanog sustava (najčešće u adolescenciji) javlja se mala koreja, koja se ranije nazivala plesom sv. Vita (izvana, nalik na grimasu i ples). Tu je i koreja trudnica, koja se razvija u prvoj polovici trudnoće.

athetosis

Crtežasti pokreti ruku i nogu s promjenom položaja tijela karakteristični su za atetozu. U hemibaliji, osoba čini nevoljno bacanje ili rotacijske napade s jednom rukom, rjeđe s nogom. Ponekad je sve to popraćeno pokretima usta.

Mišićna distonija

Tu su i takve povrede mišićnog tonusa, koje uzrokuju da osoba uzme bilo koji neprirodan stav koji ometa normalnu tjelesnu aktivnost - mišićne distonije. Mogu se proširiti na cijelo tijelo ili biti smješteni u odvojenim skupinama mišića. Na primjer, torzijska distonija se manifestira sporim pokretima tijela u obliku u obliku spin-a. Spastički tortikolis popraćen je nagibom ili skretanjem glave u jednom smjeru. I konačno, profesionalne distonije nastaju na temelju bilo kakvih monotonih radničkih pokreta.

Uzroci opsesivne lokomotorne aktivnosti

Mnogi od ovih poremećaja u motoričkoj aktivnosti upućuju na bolesti živčanog sustava. Njihovi uzroci mogu biti vrlo raznoliki: neurotski poremećaji; toksično oštećenje mozga (npr. alkohol ili spojevi bakra); nasljedne ili urođene bolesti; uzimanje određenih lijekova; ozljede mozga, uključujući generičke; korištenje određenih lijekova; tumori mozga; poremećaji cerebralne cirkulacije (ateroskleroza, moždani udar i njegove posljedice).

Da biste se riješili opsesivnih pokreta, potrebno je identificirati njihov uzrok, na koji treba usmjeriti liječenje. Često ne možete bez dugog unosa lijekova koji utječu na aktivnost motornih sustava mozga. U složenim slučajevima, pribjegavajte neurokirurškom liječenju.

Prema materijalima časopisa "Obiteljski liječnik", (N12) prosinac 1999

„1.2. Motorički simptomi Parkinsonove bolesti. Dijagnostika i liječenje ranog stadija OS Parkinsonove bolesti Levin1,2, A.V. Rosinskaya3. "

Parkinsonova bolest i poremećaji kretanja

1.2. Motorički simptomi Parkinsonove bolesti.

Dijagnoza i liječenje ranih bolesti

OS Levin1,2, A.V. Rosinskaya3

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja;

Centar za ekstrapiramidalne bolesti (Moskva); 3 Kabinet ekstrapiramidalnih poremećaja

Primorska regionalna klinička bolnica br. 1 (Vladivostok)

Parkinsonova bolest (BP) je progresivna neurodegenerativna bolest koju karakterizira kombinacija hipokinezije s mišićnom rigidnošću i / ili tremorom mirovanja, kao i kasnijom posturalnom nestabilnošću i širokim rasponom nemotornih poremećaja, uključujući autonomne, mentalne, dis-nominalne i osjetilne simptome. Formiranje neurotoksičnih agregata malog presinaptičkog proteina alfa sinukleina (glavna komponenta Levi-ovih tijela), praćeno smrću pigmentiranih neurona ventrolateralnih dijelova supstance nigre, smatra se glavnom patogenezom PD. Međutim, posljednjih godina utvrđeno je da samo glavni motorički simptomi parkinsonizma koreliraju s lezijom crne tvari, dok degenerativni proces u PD-u uključuje i druge skupine neurona u različitim područjima mozga, kao iu perifernom živčanom sustavu, što je osnova brojnih neurona. nemotorne manifestacije bolesti [1, 3].

Epidemiologija Prema sveobuhvatnoj populacijskoj studiji, prevalencija PD u Rusiji je 139 slučajeva na 100.000 stanovnika, incidencija PD je 16 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. S porastom dobi, rizik od PD se povećava, a detektibilnost PD kod osoba starijih od 65 godina je već oko 1%. Većina slučajeva javlja se u dobi od 60-70 godina. Međutim, u 15% slučajeva, BP debitira prije dobi od 45 godina.

Na temelju dostupnih podataka i starosne i spolne strukture ruske populacije, moguće je grubo procijeniti ukupan broj pacijenata s PD u našoj zemlji na 210.000, s tim da oko 20.000 pacijenata godišnje razvija bolest. Približni izračuni pokazuju da je barem četvrtina pacijenata (tj. Više od 50 tisuća) izvan područja medicinske skrbi, od kojih su većina bolesnici u ranom stadiju bolesti [3].

Dijagnoza Dijagnoza BP se provodi u 2 faze. U prvoj (sindromskoj) fazi potrebno je razlikovati sindrom parkinsonizma od ostalih uvjeta koji ga oponašaju (Tablica 1).

Tablica 1. Stanja koja zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu s parkinsonizmom.

U prisutnosti tremora U nedostatku tremora Pojačan fiziološki tremor

Identifikacija znakova hipokinezije ključna je u diferencijalnoj dijagnozi. Početni simptomi hipokinezije mogu biti obilježeni poteškoćama u pisanju, pritiskanjem tipki na konzoli, pranjem zuba, tipkanjem na tipkovnici, izvlačenjem sitnih predmeta, poput novčića iz vrećice ili džepa, klizanja na papučama itd. Ponekad se već u ranom stadiju očituje slabost i zaostajanje jedne od nogu pri hodu s promjenom uobičajenog oblika hoda. Karakterizira ga slabljenje prijateljskih pokreta ruku pri hodanju (achirokinez), kršenje sati punjenja ("Rolex simptom"). Pozornost se može posvetiti slabljenju glasa, usporavanju, slabljenju intonacije ili nejasnom govoru (osobito kada se brzo izgovaraju morfološki složene riječi). Kada se promatra kako bi se identificirala hipokinezija, od pacijenta se traži da izvrši određene pokrete oko 20 sekundi najbržim tempom i uz maksimalnu amplitudu. U tom slučaju, liječnik treba obratiti pozornost na sporo pokretanje pokreta, asimetriju pokreta, ali najvažnije

- za poseban oblik iscrpljenosti pokreta (smanjenja), koji se, kako se ponavljaju, sve više usporavaju, smanjuju amplitudu, zahtijevaju sve više i više napora od pacijenta. Fenomen iscrpljenosti može se otkriti u svim procijenjenim pokretima, ali se ponekad bilježi samo u jednom od testova. Treba imati na umu da se sporost i nespretnost kretanja, karakteristična za pacijente s parkinsonizmom, može zbuniti u ranom stadiju s manifestacijama piramidalne i cerebelarne insuficijencije, kao i teškom depresijom, ali smanjenje tih kretanja nije karakteristično za ova stanja. Treba imati na umu da je hipokinezija teško otkriti na pozadini grubog tremora u ekstremitetu, međutim, u ovom slučaju važno je da ne propustite dijagnostički značajan fenomen: kod Parkinsonove bolesti, nakon izvođenja hipokinezijskog testa, pacijent često drži ruku u fiksiranom položaju i ne može se brzo opustiti.

Ukočenost mišića očituje se u postojanoj (za razliku od spastičnosti) otpornosti na pasivne pokrete u karcinomu, laktu, ramenu, zglobovima koljena, te u vratu, a subjektivno - ukočenosti i neugodnim bolnim osjećajima u udovima. Kod nekih pacijenata, prilikom provjere tona, otkriva se fenomen "zupčanika". Potrebno je razlikovati rigidnost od fenomena neaktivnosti (gegenhalten), karakterističnog za bolesnike s demencijom i zahvaćanjem frontalnih režnjeva. Kontrast se brzo mijenja ovisno o smjeru i brzini pasivnog kretanja.

Sporo (3-4 Hz) tremor mirovanja u jednoj ruci ili nozi jedna je od čestih početnih manifestacija parkinsonizma. Prisutnost klasičnog tremora odmora prema tipu “tableta za valjanje” ili “brojanja kovanica” najkarakterističnija je za BP. Kako bi identificirali pacijentov latentni drhtaj, od njih se traži da s drugom rukom pokreću, hodaju, obavljaju zadatak odvlačenja pažnje (na primjer, oduzimaju od 100 do 7). Da biste identificirali tremor u nozi, morate pregledati pacijenta u sjedećem ili ležećem položaju. Međutim, u odsutnosti hipokinezije, tremor u mirovanju ne omogućuje dijagnosticiranje parkinsonizma ili PD. Treba imati na umu da se, s jedne strane, u mirovanju može promatrati esencijalni i distonski tremor, s druge strane, s PD, često se primjećuju posturalni i kinetički tremor.

Početna manifestacija PD-a, osobito kod mladih ljudi, može biti distonija stopala, koja se pojavljuje ili pogoršava pri hodanju, mnogo rjeđe - distonija druge lokalizacije.

Rani nemotorni poremećaji. Polazeći od najranijeg (prodromalnog) stadija bolesti pacijenta, emocionalne depresije, razdražljivosti, umora ili osjećaja stalnog umora, kao i takvih autonomnih poremećaja kao što su poremećaji znojenja ("defektni termostat"), na primjer, obilno znojenje u hladnom vremenu, i također sklonost opstipaciji, učestalom i / ili imperativnom mokrenju, povećanoj noćnoj slini (simptom "mokrog jastuka"), erektilnoj disfunkciji. Hipozija se često javlja već u premotornom stadiju BP-a, ali rijetko privlači pažnju pacijenta, a za identifikaciju je potrebna formalizirana studija (koristeći posebne tehnike, na primjer, olfaktorni test na Sveučilištu Pennsylvania - UPSIT). Prepoznavanje znakova poremećaja ponašanja u snu s brzim pokretima očiju (uznemirujući snovi, vokalizacije, govor, pokreti koji odražavaju sadržaj snova), koji mogu biti ispred drugih manifestacija bolesti već dugi niz godina, mogu biti od značajne dijagnostičke važnosti. Ove nemotorne manifestacije mogu povećati točnost dijagnoze, na temelju ranih motoričkih simptoma bolesti.

Debutne manifestacije PD su također kronični bolni sindromi, najčešće u području leđa i ramena, povezani s povećanim tonusom mišića, ograničavanjem pokretljivosti i posturalnim poremećajima.

Već u ranoj fazi mogu se uočiti znakovi blagog kognitivnog oštećenja, osobito nestabilnost pažnje i sporost razmišljanja, poteškoće u pronalaženju riječi (fenomen "vrha jezika").

"Crvene zastave". Druga faza - faza nozološke dijagnoze - svodi se na diferencijalnu dijagnozu PD s drugim nozološkim oblicima parkinsonizma. To zahtijeva kliničku procjenu anamnestičkih podataka i podataka otkrivenih tijekom neurološkog pregleda. Važno je pojasniti povijest lijekova. Lijekovi kao što su metoklopramid, natrijev valproat, cinarizin, amiodaron, mogu uzrokovati Parkinsonizam. Otkazivanje lijeka koji je uzrokovao razvoj parkinsonizma ne može dovesti do trenutnog povratka simptoma. Ponekad se nakon ukidanja "krivog" lijeka i kratkotrajnog poboljšanja stanje ponovno pogoršava, što ukazuje na latentno razvijajući degenerativni proces koji je "razotkriven" nuspojavama lijekova.

Neurološki pregled može otkriti simptome koji su atipični za PD, koji zahtijevaju isključivanje drugih bolesti koje uzrokuju Parkinsonov sindrom. Među njima su: simetrija, brzo napredovanje simptoma s ranim gubitkom sposobnosti kretanja unutar 5 godina, rani razvoj posturalne nestabilnosti s kapljicama, nedostatak stabilnog pozitivnog učinka adekvatnih doza preparata levodope, rani razvoj vegetativne insuficijencije, brzo prianjanje demencije (unutar 1 godine), ograničenje pokretljivosti očne jabučice (osobito pareza pogleda dolje), rani razvoj teških pseudobulbarnih sindroma, aksijalna distonija, piramidalni i cerebelarni e znaci, prisutnost fokalnih poremećaja kortikalnih funkcija.

Dodatne metode istraživanja U ovom trenutku ne postoje laboratorijske ili instrumentalne metode istraživanja koje bi bile obvezne za svakog pacijenta sa sumnjom na PD. U posljednjih nekoliko godina, bolesnici s PD često prolaze CT ili MRI mozga, ali najčešće to nije potrebno, au većini slučajeva dijagnoza se može napraviti na temelju kliničkih podataka. Međutim, ako klinička slika kod bolesnika s Parkinsonovim sindromom odstupa od klasične varijante karakteristike PD-a, posebno, nema tipičnog odgovora na dopaminergičke agense, neuro-snimanje je potrebno.

Na početku bolesti prije 50. godine, važno je isključiti hepatolentikularnu degeneraciju, što može biti naznačeno Kaiser-Fleischerovim rožničnim prstenom, niskim ceruloplazminom, povećanim intenzitetom signala iz bazalnih ganglija i cerebeluma na T2-ponderiranim MRI slikama i povećanim izlučivanjem bakra u urinu.

Transkranijalna sonografija dubokih moždanih struktura također može biti dijagnostički važna, otkrivajući hiperehoične promjene u projekciji supstance nigre u željezu, povezane s nakupljanjem željeza i ustanovljene u 92% slučajeva klinički vjerojatnog PD-a, ali njegovi rezultati mogu se tumačiti samo u kliničkom kontekstu.

Od praktički važnih, ali još uvijek nedostajućih u našoj zemlji, dijagnostičke metode, treba spomenuti pozitronsku emisijsku tomografiju (PET) i jednofotonsku emisijsku kompjutorsku tomografiju (SPECT), koja omogućuje proučavanje sinaptičkog prijenosa na svim razinama, kao i praćenje patološkog procesa. Ako se otkrije smanjenje akumulacije F18-fluorodopa u PET i -CIT u SPECT u striatumu, može se reći da su presinaptički nigrostriatalni terminali uključeni u patološki proces (primarni parkinsonizam). Definicija smanjenja akumulacije 11C-rakloprid (D2 receptorski ligand) s PET-om će ukazati na smanjenje broja dopaminskih receptora u striatumu (parkinsonizam "plus").

Opći principi početka liječenja Budući da u ovom trenutku sposobnost usporavanja procesa degeneracije zbog neuroprotektivnog učinka (sposobnost zaštite intaktnih stanica od oštećenja) ili neuroreparativnog učinka (sposobnost vraćanja aktivnosti djelomično oštećenih stanica) nije uvjerljivo dokazana ni u jednom od korištenih sredstava, do sada se liječenje temelji na simptomatskim akcija. Međutim, potencijalni neuroprotektivni učinak, potvrđen eksperimentalnim ili kliničkim podacima, treba uzeti u obzir prilikom propisivanja liječenja.

Trenutno, koncept koji naglašava važnost ranog propisivanja dopaminergičke terapije - odmah nakon postavljanja dijagnoze - postaje raširen kako bi se brže ispravila neurokemijska neravnoteža u mozgu i podržali kompenzacijski procesi.

Ako je prije naglašena potreba očuvanja monoterapije što je duže moguće, prednosti takvog pristupa nisu očite - u usporedbi s ranim prijelazom na kombinaciju agensa s različitim mehanizmom djelovanja. Pitanje potrebe za monoterapijom ili kombiniranom terapijom treba odlučiti pojedinačno. U svakom slučaju, pri odabiru lijekova i njihovih doza ne treba težiti potpunoj eliminaciji simptoma, već značajnom poboljšanju funkcija koje omogućuju održavanje domaće i profesionalne aktivnosti. U isto vrijeme, potrebno je izbjeći pravljenje nekoliko promjena režima liječenja odjednom (na primjer, povećanje doze od nekoliko lijekova odjednom ili dodavanje nekoliko pripravaka odjednom), što omogućuje odvojeno procjenjivanje učinkovitosti i sigurnosti svakog propisanog lijeka.

Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici parkinsonizma Načela izbora antiparkinsonskih lijekova U početnoj fazi liječenja izbor lijeka temelji se na dobi, težini motoričkog defekta, radnom statusu, stanju neuropsiholoških funkcija, prisutnosti popratnih somatskih bolesti, individualnoj osjetljivosti pacijenta. Pored postizanja optimalne simptomatske kontrole, izbor lijeka određen je potrebom da se odgodi trenutak razvoja motoričkih fluktuacija i diskinezija (Tablica 2).

Kod osoba mlađih od 50 godina, s blagom ili umjerenom težinom motoričkih oštećenja u odsutnosti izraženog kognitivnog oštećenja, propisan je jedan od sljedećih lijekova: agonist dopaminskog receptora, inhibitor monoaminooksidaze tipa B, amantadin. U slučaju lakšeg motoričkog defekta, može se propisati inhibitor MAO B, u slučaju izraženijeg defekta, poželjno je započeti s liječenjem s jednim od agonista dopaminskih receptora. Ne-ergolinski agonisti (na primjer, pramipeksol, ropinirol, rotigotin ili pronoran), zbog povoljnijeg profila sporednih učinaka, poželjniji su od ergolina (bromokriptin, kabergolin). Ako je agonist dopaminskog receptora nedovoljno učinkovit ili se slabo tolerira, može se pokušati s drugim agonistom dopaminskog receptora ili lijekom iz druge farmakološke skupine. Kombinacija agonista dopaminskog receptora, inhibitora MAO tipa B i amantadina je racionalna, što treba poduzeti postupno dodavanjem novog lijeka skupine ako prethodno propisani lijek nije osigurao očekivani učinak.

Antikolinergici (na primjer biperiden) indicirani su u prisutnosti izraženog tremora u mirovanju ili bolne distonije, pod uvjetom da su očuvane neuropsihološke funkcije. Preporučljivo ih je dodati u kombinaciju agonista dopaminskog receptora s MAO inhibitorom B i / ili amantadinom, ako kod relativno mladog pacijenta ne suprimira tremor u mjeri potrebnoj za održavanje njene sposobnosti za rad.

Ako ti lijekovi u maksimalno dopuštenim dozama i njihova kombinacija ne pružaju adekvatno stanje motoričkih funkcija i socijalne prilagodbe bolesnika, propisati levodopu u minimalnoj djelotvornoj dozi [4].

U osoba u dobi od 50 do 70 godina s umjerenim motoričkim oštećenjem i relativnim očuvanjem kognitivnih funkcija, liječenje počinje s MAO inhibitorom tipa B (za blage simptome parkinsonizma) ili s jednim od agonista dopaminskih receptora. Nadalje, poželjan je postepeni prijelaz na kombinaciju agonista dopaminskog receptora, MAO inhibitora tipa B i amantadina (pod uvjetom da se dobro podnosi). Bolesnicima starijim od 60 godina ne treba propisivati ​​antikolinergičke lijekove zbog rizika od kognitivnog oštećenja i drugih nuspojava. Uz nedovoljnu učinkovitost kombinacije gore navedenih lijekova dodajte lijek levodope u minimalnoj djelotvornoj dozi (200-400 mg dnevno).

Kod osoba u dobi od 50 do 70 godina s izraženom motoričkom greškom koja ograničava sposobnost rada i (ili) mogućnost samopomoći, kao i ako su izraženi kognitivni poremećaji i potreba za brzim djelovanjem, liječenje počinje lijekovima koji sadrže levodopu. Ako male ili srednje doze levodope (300–500 mg levodope dnevno) ne omogućuju potrebno poboljšanje, mogu se uzastopno dodavati agonisti dopaminskih receptora, amantadin i inhibitor MAO B.

Kod starijih osoba (starijih od 70 godina), osobito u prisutnosti izraženog kognitivnog opadanja i somatskog opterećenja, liječenje bi trebalo započeti s pripravcima levodope. Navedene starosne granice su relativne, a opće načelo je da se mlađi bolesnik mora primijeniti kasnije lijekove levodope. Osim toga, biološka starost pacijenata igra odlučujuću ulogu ne toliko kronološki.

Dio I ANOTIRANI IZVJEŠTAJI 59 Parkinsonova bolest i poremećaji u kretanju Primjena pramipeksola s produljenim otpuštanjem u ranom stadiju razvoja PD-a Razvoj novih oblika doziranja antiparkinsonskih lijekova, osiguravajući njihovo dugotrajno otpuštanje i omogućavanje jednostruke doze tijekom dana, ne samo da čini liječenje prikladnijim, već i poboljšava liječenje, povećava dugoročnu učinkovitost terapije. Osim toga, uz sporo otpuštanje lijeka tijekom dana postiže se stabilnija koncentracija u krvi, što može osigurati bolju toleranciju i učinkovitu kontrolu simptoma bolesti tijekom dana (i danju i noću).

Novi oblik doziranja pramipeksola s dugim (kontroliranim) otpuštanjem, koji uključuje jednu dozu dnevno, koristi se u europskim zemljama i SAD-u od 2009. godine, au našoj zemlji

- od 2012. godine. To je matrična tableta u kojoj je aktivna tvar ravnomjerno raspoređena u polimernoj matrici. U gastrointestinalnom traktu, matrica apsorbira tekućinu i pretvara se u gel koji ravnomjerno oslobađa pramipeksol tijekom 24 sata, jer je pramipeksol visoko topljiv u tekućem mediju, bez obzira na pH, aktivna tvar se oslobađa iz matrice i apsorbira kroz crijevo. Brzina pražnjenja želuca i motilitet crijeva nemaju značajan učinak na učinak lijeka. Apsorpcijski parametri ne ovise o tome uzima li se lijek na prazan želudac ili nakon obroka [2].

Pri izradi novog oblika doziranja uzeta je u obzir mogućnost jednostavnog, jednog koraka prijelaza iz tradicionalnog oblika lijeka u novi. Uvjet za to je da jednake dnevne doze lijeka s trenutnim oslobađanjem (uzete 3 puta dnevno) i produljenim oslobađanjem (uzete jednom dnevno) imaju isti antiparkinsonski učinak. Razlika između novih i tradicionalnih oblika doziranja pramipeksola je samo u brzini oslobađanja aktivne tvari. Vrijeme poluživota pramipeksola s upotrebom oba oblika je isto, ali zbog kontroliranog oslobađanja osigurava se produljeno održavanje terapijske koncentracije lijeka u krvi [5].

Ekvivalentnost djelovanja jednakih dnevnih doza pramipeksola s trenutnim i dugotrajnim otpuštanjem potvrđena je u brojnim kliničkim ispitivanjima.

Potrebno je naglasiti posebnu pogodnost novog oblika doziranja pramipeksola, koji je dovoljan za uzimanje jednom dnevno, za pacijente u ranoj fazi PD, koji i dalje rade. Kako bi se izbjegle nuspojave, lijek se primjenjuje polaganom titracijom - prema istoj shemi kao i lijek s trenutnim otpuštanjem. Zbog toga su tablete pramipeksola s dugim otpuštanjem dostupne u nekoliko doza: 0,375, 0,75, 1,5, 3 i 4,5 mg. Liječenje započinje s dozom od 0,375 mg 1 put dnevno, a pod uvjetom da je osigurana dobra podnošljivost, svakih 7 dana, prijeći na sljedeću razinu doze dok se ne postigne optimalni učinak, do maksimalno 4,5 mg / dan (Tablica 3). Nakon postizanja doze od 1,5 mg / dan, ponekad se preporučuje da se titracija odvija sporije, jer razvoj potpunog terapijskog učinka može zahtijevati nekoliko tjedana. Preporučena doza za terapiju održavanja (kako u ranoj fazi, tako iu naprednoj ili kasnoj fazi bolesti) može varirati od 0,375 do 4,5 mg / dan. Najčešće korištena doza je 3 mg / dan.

Lijekovi čija učinkovitost u PD nije dokazana U kliničkoj praksi lijekovi se široko primjenjuju, čija učinkovitost u PD nije dokazana i koja se stoga ne može preporučiti za primjenu u ovoj bolesti. Prije svega, to su takozvani nootropni, neurometabolički i vazoaktivni lijekovi. Neka od tih sredstava mogu imati određeni terapeutski učinak, ali prije nego što se preporuči određeni lijek, treba provesti odgovarajuću procjenu njegove učinkovitosti. Stručnjaci uključeni u liječenje I ANOTIRANI IZVJEŠTAJI Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici parkinsonizma PD-a, dobro su svjesni da određeni udio pacijenata dobro reagira na placebo, a taj je učinak nestabilan. Prema tome, troškovi takvog tretmana su besmisleni.

1. Golubev V.L., Levin Ya.I., Wayne A.M. Parkinsonova bolest i Parkinsonov sindrom. M.: MEDpress-inform, 1999.

2. Levin OS, Fedorova N.V., Smolentseva I.G. Agonisti dopaminskih receptora u liječenju Parkinsonove bolesti. Ing. med. Zh. 2000; 15–16: 643–646.

3. Levin, OS, Fedorov, N.V. Parkinsonova bolest. M.: MEDpress-inform, 2011.

4. Protokol za liječenje bolesnika. Parkinsonova bolest. Probl. standardizacija u zdravstvu. 2005; 3: 74–166.

5. Chwieduk C.M., Curran M.P. Produženo oslobađanje pramipeksola kod Parkinsonove bolesti. CNS Drugs 2010; 24: 327-336.

6. Grosset K.A., Bone I., Grosset D.G. Suboptimalno pridržavanje lijekova kod Parkinsonove bolesti. Mov. Disord. 2005; 20: 1502-1507.

7. Hauser R., Salin L., Koester J. Dvostruko slijepa procjena produženog oslobađanja (ER) u ranoj Parkinsonovoj bolesti. Neurology 2009; 72 (11 Suppl. 3): A412-413.

8. Kvernmo T., Hrtter S., Brger E. Pregled receptor-vezujućih i farmakokinetičkih svojstava dopaminskih agonista. Clin. Thcrap. 2006; 28: 1065-1078.

9. Mizuno Y., Yamamoto M., Kuno S. i sur. Učinkovitost produženog otpuštanja pramipeksola (ER) i bolesnika s Parkinsonovom bolešću (PD). U: XVIII WFN Svjetskom kongresu o Parkinsonovoj bolesti i srodnim poremećajima: Miami Beach, 2009: Poster 2.192.

10. Mller J.C., Oertel W.H. Pramipeksol u Parkinsonovoj bolesti: novi razvoj. Expert Rev. Neurother. 2005; 5: 581-586.

12. Poewe, W., Rascol, O., Barone, P., et al. Pramipeksol produljeno oslobađanje u ranoj Parkinsonovoj bolesti. Neurology 2011; 77: 759-766.

Oko 70% bolesnika s Parkinsonovom bolešću (PD) ima tremor, s novodijagnosticiranim tremorom u obliku tremora u mirovanju i podjednako podrhtavanje.

Tremor PD se javlja, izravno ili neizravno, kao posljedica degeneracije nigrostriatalnog dopaminergičkog puta. Ovo oštećenje dopaminske regulacije kretanja dovodi do gubitka inhibicije određenih moždanih struktura, što im omogućuje postavljanje patoloških ritmičkih oscilacija. Takvi ritmički impulsi, na primjer, zabilježeni su u jezgrama talamusa, što je omogućilo korištenje neuromodulacije tih jezgri u terapijske svrhe.

Mnogi bolesnici s PD imaju dvije varijante tresenja ekstremiteta: niskofrekventni tremor odmora i posturalni tremor djelovanja više frekvencije. U tom smislu, Findley i Gresty su 1981. predstavili ovu kliničku sliku kao dijagnostički marker za PD [12].

U izjavi na temelju konsenzusa Društva o poremećajima kretanja, uobičajeno je razlikovati četiri tipa potresa u PD [8]:

Tip I je klasičan tremor, tj. Tremor u rukama i posturalni / kinetički tremor iste frekvencije i iste lokalizacije, tj. Tremor u mirovanju u istoj mišićnoj skupini koja ostaje u posturalnom položaju.

Tip II - tremor u rukama i posturalni / kinetički tremor iste lokalizacije, koji mijenja frekvenciju.

Tip III - izolirani posturalni kinetički tremor. Asimetričan, izraženiji na strani prevalencije krutosti. Podsjeća na drhtanje s esencijalnim drhtanjem.

Tip IV - monosimptomatski tremor u mirovanju, tj. Čisti tremor u mirovanju, koji se smanjuje pokretom.

Dakle, u prvom suvremenom konsenzusu o karakteristikama podrhtavanja u PD-u, podrazumijeva se da pacijenti s PD-om mogu vidjeti tremor gotovo svakog modaliteta, što zbunjuje dijagnozu za neurologa, s jedne strane, as druge, postoje sumnje u mononosologiju bolest.

Danas se provode opsežne kliničke, fiziološke, neurološke, genetske i morfološke studije u pokušaju da se objasni ta fenomenološka heterogenost drhtavog oblika PD-a. Konkretno, zamagljivanje granice između PD i esencijalnog tremora (ET) postaje očito, pojavljuju se novi klinički oblici samog PD-a (benigni tresući parkinsonizam) itd.

Na temelju literature, ET prethodi PD češće nego druge neurodegenerativne bolesti, kao što je progresivna supranuklearna paraliza ili kortikobazalna degeneracija. Tako je EB tijekom 5 godina u 12,2% slučajeva prethodio PD, u 9% progresivnoj supranuklearnoj paralizi i ni u kojem slučaju kortikobazalnom degeneracijom [11].

Dakle, bolesnici s EB često imaju znakove PD. No, često, s produženim iskustvom BP kod pacijenata s tremorom mirovanja, posturalni i / ili kinetički tremor počinje preovladavati značajno i, obrnuto, kod pacijenata s ET u uznapredovalim stadijima bolesti, tremor mirovanja se pojavljuje bez znakova hipokinezije.

Podsjetimo se, za razliku od ET-a, posturalni tremor u PD obično se javlja s latentnim razdobljem od nekoliko sekundi ili čak minuta [1]. Ovaj tremor ima istu učestalost kao i tremor mirovanja i pretpostavlja se zajednička patofiziološka osnova s ​​jednim središnjim pejsmejkerom. Izostanak latentnog razdoblja podrazumijeva kombinaciju s ET. Trenutno ne postoje neurofiziološki markeri koji pouzdano diferenciraju posturalni tremor u ET i BP [2]. U kliničkoj slici, jedan od ključeva za diferencijaciju je tremor gornjih udova pri hodu. Kao što znate, kada je tremor BP u ruci potaknut hodanjem, što nije tipično za bolesnike s ET. Drugi ključ za prepoznavanje EB u bolesnika s pretkliničkom varijantom BP je prisutnost tremora u glavi. Tremor glave otkriven je u 34.9% s ET i ne nalazi se u tipičnim manifestacijama PD. Međutim, rijetka su promatranja tremora glave s potvrđenim PD uz pomoć funkcionalnog dijela I. DIO AKTIVIRANI IZVJEŠTAJI Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici parkinsonske neuroimaging [3,5]. Slično tome, uz drhtanje glasa ili drhtanje pri pisanju, tipično za ET. Njihova prisutnost u bolesnika s PD može poslužiti kao pokazatelj suživota s ET. Kod EB-a je zabilježen veliki rukopis uz drhtanje u pisanju i crtanju, au PD-u - mikrografija. U bolesnika s PD u kombinaciji s ET na pozadini malih slova određuje se postupno povećanje amplitude tremora [23].

Među stručnjacima nedostaje konzistentnost mišljenja o udjelu kliničkih manifestacija parkinsonizma koje su dopuštene u slučaju EB, ali nedovoljne za dijagnozu PD. Primjerice, uz rigidnost ("zupčanik") i bradikineziju (sporost u izvođenju testova za ponovljena kretanja) dopuštena u EB, oko 20% pacijenata ima tremor u mirovanju s kliničkim i fiziološkim karakteristikama tremora kao kod PD. Neki stručnjaci sugeriraju da se tremor mirovanja bez bradikinezije ili rigidnosti može smatrati drhtavicom kod ET-a [26]. Dobro je poznato da se u uznapredovalim stadijima često javlja uspavani tremor u bolesnika s ET, ali može biti i prvi znak manifestacije PD.

Ne samo pacijenti s treperećim oblikom PD-a, nego i pacijenti s ET-om pate od raznih nemotornih simptoma (NMS). Istovremeno, prospektivno komparativno istraživanje nemotornih simptoma pokazuje određenu specifičnost samih manifestacija i njihove dinamike godinu dana nakon početka liječenja motoričkih simptoma [14]. Bolesnici s PD sigurno imaju veći raspon NMS u usporedbi s pacijentima s ET. Međutim, anksioznost, gubitak interesa za okolinu, nesanica su također karakteristični za pacijente s EB. U usporedbi s osnovnim nalazima, tijekom praćenja bolesnici s PD primijetili su smanjenje nokturija, tuge, nesanice i sindroma nemirnih nogu. U isto vrijeme, povećala se mučnina, neobjašnjiva bol, promjena težine i dnevna pospanost. U bolesnika s ET, pritužbe koje su se pojavile na početku istraživanja gotovo su nestale. Autori zaključuju da pacijenti s EB mogu doživjeti spontano smanjenje ne-motoričkih pritužbi zbog promjene u percepciji bolesnika o njihovom stanju. Poznavajući povoljnu dijagnozu i očekivane projekcije, pacijent dobiva bolji san, smanjuje anksioznost, pojavljuje se interes za život.

Modifikacija nemotornih simptoma PD-a uzrokovana je pojavom željenih i neželjenih učinaka specifične terapije. Dakle, salivacija se poboljšava u pozadini dopaminergičke terapije (smanjenje akinesije), nokturija pozitivno reagira na rotigotin i levodopu, a agonisti dopamina imaju određeni antidepresivni učinak kroz limbične D3-dopaminske receptore. Stanja povezana sa spavanjem (nesanica i sindrom nemirnih nogu) također dobro reagiraju na dopaminergičku terapiju.

Nekoliko velikih studija pokazalo je značajno povećanje vjerojatnosti razvoja ET-a u bolesnika s PD-om [15, 18, 30]. Povezanost EB s tremuloznom varijantom PD u usporedbi s varijantama s prevalencijom posturalne nestabilnosti i poremećaja hodanja podrazumijeva zajednički patogenetski proces između ET-a i tremor-dominantnog oblika BP. Ova veza potvrđena je vizualizacijom SPECT-a.

Nema jasnih informacija o uspostavljanju genetske povezanosti dviju bolesti. Utvrđeno je da je rizik od ET veći kod rođaka bolesnika s trešnjom ili mješovitim oblikom u usporedbi s akinetikorigidnim BP [29]. U isto vrijeme, mutacije u genima koje uzrokuju nasljedne oblike PD, na primjer, LRRK2, nisu identificirane u bolesnika s izoliranim ET [24]. Iako je genetska analiza bolesnika s ET-om uz prisutnost dodatnog tremora u mirovanju pokazala mutaciju LRRK2-R10667Q [10].

Nova složena heterozigotna PARKIN mutacija pronađena je u obiteljima s kombinacijom ET i BP [9]. Mutacije gena LINGO1 i LINGO2 također mogu odrediti rizik razvoja i ET i BP [31].

Funkcionalna i strukturna neuroimaging (transkranijska sonografija, PET, SPECT) također se koristi za uspostavljanje odnosa između ET i PD. Većina metoda funkcionalnog neuro-slikovnog prikaza pokazuje dopaminergički nedostatak kod pacijenata s ET, što povećava vjerodostojnost u korist prelaska dviju bolesti [6, 16, 17].

Neznatan dio EB određen je kao varijanta ET-a s Levijevim teladima. Za razliku od PD, ovi bolesnici pokazuju akumulaciju β-sinuclena pretežno u području plave točke [24]. Prisutnost Levi's Taurus s ET naglašava opći patološki mehanizam s PD. Prema teoriji Braak et al., Plava mrlja je uključena u proces degeneracije jedan od prvih i u pretkliničkoj fazi BP.

U zaključku, napominjemo da, iako su PD i EB neovisne bolesti, broj dokaza za njihove međusobne odnose, posebno između ET i klimavog oblika BP, raste.

2006. godine Josephs i suradnici opisali su 16 pacijenata s izoliranim parkinsonskim tremorom tijekom 12 godina. Tremor je bio lokaliziran u udovima, bio je asimetričan. Iako je tremor napredovao tijekom vremena, bradikinezija i rigidnost bile su ili minimalno prisutne ili odsutne.

Kod nekih bolesnika tremor u mirovanju bio je kombiniran s posturalnim tremorom. U većine tih bolesnika, neposredni srodnici imali su tremor ili PD [19] (Josephs, Matsumoto, 2006). U 39% njih liječenje levodopom bilo je učinkovito, ali u 61% bolesnika tremor nije reagirao na terapiju levodopom. Da bi se definirao ovaj fenotip, autori su predložili pojam "benigni tresući parkinsonizam" ili Parkinsonovu bolest i poremećaje pokreta (benigni tremulusni parkinsonizam); alternativni naziv je "parkinsonizam s prevladavajućim tremorima s blagim štetnim pojavama" (parkinsonizam s prevladavajućim tremorom, s blagim komponentama koje ne uzrokuju trovanje).

Neuroimaging metode potvrdile su uobičajenost izoliranog tremora odmora i PD. U bolesnika s izoliranim tremorom u mirovanju opaženo je smanjenje apsorpcije fluorofobije u striatumu. Istodobno, u školjci prevladava smanjenje kontralateralnog u odnosu na uključene ekstremitete, što čini 50–80% norme [13, 25].

Izolirani tremor u mirovanju može se klasificirati kao klinički tip PD-a, ali zašto se bradikinezija i rigidnost ne razvijaju u bolesnika s benignim, drhtavim parkinsonizmom dugi niz godina [13]. Primjena DAT skeniranja u bolesnika s miješanim tremorom (posturalnim i mirovanjem) i kontrolnom skupinom iste dobi i spola pokazala je da se u bolesnika s miješanim tremorom cjelovitost nigrostriatalnog puta održava čak 5 godina nakon početka tremora, pa čak i labava rigidnost i bradikinezija nisu pokazatelji dopaminergičkog nedostatka [22].

Treba napomenuti da se nasljedni oblici benignog drhtavog parkinsonizma javljaju u više od 60%, što je mnogo češće nego u normalnom tijeku PD. LRRK2 i PARKIN su dva gena u kojima su registrirane mutacije u bolesnika s DDP-om [21, 27, 28]. Selikhova i sur. [28], na temelju neuropatološke analize, u 16 slučajeva pronađene su patološke promjene karakteristične za PD, a 5 slučajeva nisu. U 4 od 16 bolesnika s DDP-om i patološki potvrđenim PD-om, početne dijagnoze zvučale su kao esencijalni tremor (ET), tremor lijeka, distonični tremor i ET s tremorom mirovanja. S druge strane, u 4 od 5 bolesnika s DMD bez patološki potvrđenog PD, dijagnoza je bila PD. Osim toga, diskinezije i / ili motoričke fluktuacije i / ili tipične manifestacije kasnih stadija bolesti (padovi, halucinacije i demencija) pojavile su se u svim patološki potvrđenim slučajevima DDP-a, ali mnogo kasnije. Ovi rezultati pokazuju da je DDP podtip PD samo kada se, kako bolest napreduje, sve tipične kliničke osobine kasnih stadija PD pridružuju.

Manje izražen gubitak neurona supstance nigra patološki je potvrđen nego kod tipičnog PD-a, što je povezano s sporijom kliničkom progresijom DDP-a. U DDP-u degeneracija pretežno utječe na medijski dio supstance nigra, osobito na retrorubralno područje [5]. Tremor mirovanja u BTP-u obično je otporan na antiparkinsonsku terapiju [20].

Drhtavi oblik karakteriziraju različiti fenotipovi. Znanstvene se informacije akumuliraju o njegovoj genetskoj i morfološkoj heterogenosti, što zahtijeva razvoj suvremenijih kriterija za dijagnosticiranje "oblika trešnje Parkinsonove bolesti".

1. Golubev V. L. Tremor. Nevrol. Zh. 2003; 2: 4-11.

2. Golubev V.L., Magomedova R.K. Spektralna analiza varijabilnosti frekvencijsko-amplitudnih svojstava podrhtavanja s esencijalnim tremorom i drhtavim oblikom Parkinsonove bolesti. Zh. nevrol. i psihijatriju. SS Korsakova 2006; 1: 43-48.

3. Illarioshkin S.N., Ivanova-Smolenskaya I.A. Drhtanje hiperkineze. Priručnik za liječnike. M.: Atmosfera, 2011.

Zalyalova Z.A. Suvremeni koncepti podrhtavanja. Nevrol. znamo 2012; 3: 81-92.

5. Zalyalova Z.A. Drhtanje fenotipa kod Parkinsonove bolesti. U: Parkinsonova bolest i poremećaji u kretanju. Priručnik za liječnike na temelju materijala II. Nacionalnog kongresa (uredili S.N. Illarioshkin, OS Levin). M., 2011: 55-59.

6. Chechetkin A.O., Fedotova E.Yu., Ivanova-Smolenskaja I.A., Illarioshkin S.N. Parkinsonova bolest i fenotip esencijalnog tremora u istoj obitelji: nove mogućnosti nozološke provjere pomoću transkranijalne sonografije. Nevrol. Zh. 2008. godine; 5: 10-15.

7. Clarimon J., Pagonabarraga J., Paisan-Ruiz C. et al. Parkinsonizam s dominantnim tremorom: Klinički opis i probir LRRK2 mutacije. Mov Disord. 2008. godine; 15: 518-523.

8. Izjava o konsenzusu društva za poremećaje kretanja o potresu. Adhoc znanstveni odbor. Mov Disord. 1998; 13 (Dodatak 3): 2-23.

9. Deng H., Le W.D., Hunter C.B. i sur. Obitelj s Parkinsonovom bolešću, esencijalni tremor, paraliza zvona i mutacije parkina. Arch. Neural. 2007; 64: 421-424.

10. Deng H., Le W., Davidson A.L. et a. Mutacije LRRK2 I2012T, G2019S i I2020T nisu uobičajeni bolesnici s esencijalnim tremorom. Neurosci. Leti. 2006; 23: 97-100.

11. Feketa R., Janković J. Ponovno ispitivanje povezanosti između esencijalnog tremora i Parkinsonove bolesti. Mov.Disord. u 2011. godini; 26: 391-398.

12. Findley L.J., Gresty M.A. Tremor. Brit. J. Hos. Med. 1981; 26: 16-43.

13. Ghaemi M., Raethjen J.R. i dr. Monosimptomatska mirovanja i Parkinsonova bolest: multitracerska pozitronska emisijska tomografska studija. Mov Disord. 2002; 17: 782-788.

14. Giorelli M., Bagnoli J., Consiglio L. i sur. Parkinsonova bolest i pacijenti od esencijalnog tremora: jednogodišnje praćenje. Tremor Drugi Hyperkinet. Mov. 2014;

15. Hedera P., Fang J.Y., Phibbs F. et al. Pozitivna obiteljska povijest fenotipa bolesti Parkinsonove bolesti. Mov Disord. 2009; 15: 2285-2288.

16. Isaias I.U., Marotta G. i sur. Imaging bitan tremor. Mov Disord. 2010; 30: 25: 679-86.

17. Isaias I.U., Canesi M., Benti R. et al. Abnormalnosti transportera dopamina kod pacijenata s esencijalnim tremorom. Nucl. Med. Commun., 2008. godine; 29: 349-353.

18. Janković J., McDermott M., Carter J. i sur., Varijabilna ekspresija Parkinsonove bolesti: osnovna linija analize DATATOP kohorte. Parkinsonova studija. Neurology 1990; 40: 1529-1534.

Josephs K.A., Matsumoto J.Y., Josephs K.A., Ahlskog J.E. Benigni tremulous parkinsonizam. Arch. Neural. 2006; 63: 354-357.

20. Kano O., Okonogi Sh., Hanashiro S. i sur. Benigni tremulozni parkinsonizam koji reagira na levodopu. Neurology 2013; 5: 139-142.

21. Kulisevsky J. Tremor dominantni parkinsonizam: klinički opis i probir LRRK2 mutacije. Mov. Disord. 2008. godine; 23: 518-523.

22. Leventoglu A., Baysal A.I. Benigna tremulozna Parkinsonova bolest. Acta Neurol. Delg. 2008. godine; 108: 48-52.

23. Lorenz D., Papengut F., Frederiksen H. i sur. Evaluacija instrumenta za probiranje esencijalnog tremora. Mov. Disord. 2008. godine; 23: 1006-1012.

24. Louis E.D., Ford B., Frucht S. Čimbenici povezani s povećanim brojem slučajeva podrhtavanja na sjeveru Manhattana. Mov. Disord. 2003; 18: 432-436.

25. Piccini, P., Brooks, D.J., Bjrklund, A. et al. Oslobađanje dopamina iz nigralnih transplantata vizualizirano in vivo kod Parkinsonova pacijenta. Nat. Neurosci. 1999; 2: 1137-1140.

26. Rajput, A.H., Rozdilsky, B., Ang L., Rajput, A. Značaj parkinsonskih manifestacija u esencijalnom tremoru. Može. J. Neurol. Sci. 1993; 20: 114-117.

27. Rizzo G., Marconi S., Capellari S. i sur. Benigni tremulusni parkinsonizam kod bolesnika s mutacijom dardarina. Mov Disord. 2009; 24: 1399-1401.

28. Selikhova, M., Kempster, P.A., Revesz, T. et al. Neuropatološki nalazi u benignom tremuloznom parkinsonizmu. Mov Disord. 2013 28: 145-152.

29. Spanaki C., Plaitakis A. Esencijalni tremor kod vrsta Parkinsonove bolesti. Mov Disord. 2009; 15: 1662-1668.

30. Vilario-Gell C., Ross O.A., Wider C. et al. LINGO1 rs9652490 povezan je s esencijalnim tremorom i Parkinsonovom bolesti. Parkinsonizam Relat. Disord. 2010; 16: 109-111.

Među posturalnim poremećajima možemo izdvojiti ekstremne manifestacije kao što su camptocephaly (sindrom "visi glave"), sindrom "Tower of Pisa" (tonična lateralna fleksija tijela) i camptocormia (sindrom "flexed back"). Ovi simptomi značajno poništavaju pacijente, dovode do poremećaja kretanja i brige o sebi. Prva dva oblika karakterističnija su za multisistemsku atrofiju, dok se camptocormia (CC) nalazi uglavnom kod Parkinsonove bolesti (PD). Camptocormia (QA) je klinički fenomen, koji se očituje značajnim nevoljnim torzo sprijeda. QC se povećava s hodanjem, nestaje u ležećem položaju, dovodi do prisilnog držanja, povećava posturalnu nestabilnost i povećava rizik od pada s PD. Pitanja patogeneze nisu u potpunosti shvaćena. U početku se smatralo da je QC ekstremna varijanta karakteristična za bolno držanje BP, koja je posljedica krutosti mišića tijela. Nakon toga, predloženo je da CC može biti povezan s miopatskim promjenama ili je jedan od oblika segmentne distonije u PD [33]. Preporučljivo je napomenuti da se različiti koncepti patogeneze QC-a u PD-u u njihovom sadržaju ne proturječe, već odražavaju njegove pojedinačne veze. Tako se fokalna miopatija paravertebralnih mišića po drugi put može formirati na pozadini primarne distonije i debljine trupa, što odražava kroničnu napetost mišića uključenih u kompenzacijsko ispravljanje trupa.

Osim toga, QC često prati i bol. Podaci o prevalenciji i učestalosti QC u PD-u su kontradiktorni: od 3,5% (Wenhui Fan et al., 2009) do 27,3% (Weintraub. Et al., 2006).

QC u PD obično se pojavljuje kako bolest napreduje. Prema nekim autorima, bolesnike s PD i QC karakterizira starija dob, duže trajanje bolesti, izraženija težina PD, duže trajanje terapije levodopom, veća dnevna doza levodope, rano pridržavanje aksijalnih simptoma i češća popratna demencija.

Drugi autori, s druge strane, ne nalaze korelaciju između stupnja fleksije trupa i starosti, trajanja PD, stadija bolesti i trajanja liječenja, te doza levodope. Za kliničku procjenu težine QC-a koristi se goniometrijsko mjerenje stupnja torakolumbularne fleksije, izračunato kao kut između vertikalne ravnine i ravnine koja prolazi kroz rub akromiona. U pravilu, QC razmatra prednju fleksiju koja prelazi kut nagiba od 45 °.

Za diferencijalnu dijagnozu QC-a iz laboratorijskih i instrumentalnih testova, određivanje ESR, C-reaktivnog proteina, elektrolita (kalcij i fosfor), kreatin fosfokinaze (CK), vitamina D, piruvata i laktata je važno kako bi se isključila miozitis i mitohondrijska patologija. Podaci iz laboratorijskih ispitivanja za QC obično pokazuju normalnu ili povišenu razinu CPK. Prema EMG lumbalnog i prsnog paravertebralnog mišića, uočena je obilna fibrilacija, pozitivni oštri valovi i patološka visokofrekventna pražnjenja.

Kod QC je preporučljivo provoditi metode neuro-slikovnih istraživanja (CT i MRI torakalne i lumbalne kralježnice, paravertebralne mišiće, mozak), čime se isključuju mišićno-koštane bolesti ili strukturne promjene u bazalnim ganglijima, međutim, podaci tih metoda u PD s QC nemaju specifičnosti. Histološko ispitivanje paravertebralnih mišića u CC pokazuje intenzivnu fibrozu i prisutnost masnog tkiva s degenerativnim vlaknima. Mogućnosti QC terapije u PD su prilično ograničene. Uz svu složenost QA terapije, ona se uvijek temelji na liječenju osnovne bolesti.

Liječenje treba uključivati ​​konzervativne mjere, ukidanje lijekova koji mogu uzrokovati kontrolu kvalitete, kiruršku korekciju ili duboku stimulaciju mozga.

Trenutno je utvrđeno da nije pronađena učinkovita terapija za QA u PD. U većini opažanja opisanih u literaturi, QC je neosjetljiv na standardnu ​​antiparkinsonsku terapiju. Samo u rijetkim slučajevima dolazi do određenog smanjenja jačine QA, ili, obrnuto, njegovog jačanja, češće kada se uzimaju nuspojave. Stoga, ako se QC dogodi zbog promjena u dopaminergičkom dijelu I Parkotonove bolesti i poremećaja kretanja u terapiji, preporučljivo je pokušati ispraviti liječenje lijekovima, prije svega isključivanje ili zamjenu jednog ADR lijeka drugom. Steroidi, prema različitim autorima, djeluju samo u rijetkim slučajevima BP s CC [26].

Podaci o učinkovitosti antikonvulzivnih lijekova u QA su kontradiktorni. Propisivanje lijekova iz drugih farmakoloških skupina (mišićni relaksanti, antikonvulzivi) često nije učinkovito. Međutim, prema nekim autorima, uporaba antikonvulzivnog lijeka klonazepama smanjuje ozbiljnost QC u PD.

U složenoj terapiji s QC-om, obvezno je uključiti fizioterapeutske i psihoterapijske metode. Ponekad se abnormalan položaj tijela poboljšava kada se koristi pakiranje na ramenu. Neki autori predlažu korištenje klasičnih lumbalnih korzeta, kožnih ortoza, kako bi se olakšao QC. Trenutno se predlaže uporaba novih specijalnih ortoza napravljenih na principu prednje fiksacije zdjelice, koje daju dobre rezultate u liječenju QC.

Lokalne injekcije botulinum toksina (BT) u klinički zainteresirane mišiće (ilealni mišić, rectus abdominis) s CC povezanim s PD daju mješovite rezultate. Često je potrebno koristiti visoke doze BT, uzrokujući razvoj nuspojava. Različiti autori uočili su i pozitivnu dinamiku i gotovo potpuno odsustvo učinka na pozadini redovitih injekcija BT-a.

Kirurško liječenje QC-a sastoji se od stabilizacije vertebralnih intervencija, kao i od kronične stimulacije dubokih moždanih struktura (DBS). Među spektrom operacija kralježnice, posteriorna torakolumbalna fiksacija koristi se u kombinaciji s prednjom intervertebralnom artrodezom na razini nekoliko vertebralnih segmenata. U isto vrijeme, liječenje je gotovo uvijek povezano s potrebom za dugotrajnom imobilizacijom, bolničkim praćenjem, ponovljenim kirurškim intervencijama i povezanim visokim rizikom komplikacija.

U suvremenoj literaturi, podaci o uporabi DBS-a u liječenju QC-a povezanog s BPD-om postupno se akumuliraju. Međutim, rezultati primjene DBS-a u tim slučajevima i dalje su kontroverzni. Osim toga, među istraživačima nije postojao konsenzus u pogledu izbora optimalne strukture DBS-a.

Tako se QC nalazi u mnogim neurološkim bolestima, od kojih je najčešći PD. KK pokazuje patološki položaj s nasilnim torzoom naprijed. Pojavljuje se u uspravnom položaju, raste s produljenim stajanjem ili hodanjem i smanjuje se u vodoravnom položaju. Razlozi za razvoj QC u PD upućuju na segmentalnu aksijalnu distoniju ili lokalnu miopatiju paravertebralnih mišića, ali točni mehanizmi patogeneze nisu dobro shvaćeni. QC povezan s PD koji značajno onesposobljavaju pacijente, što dovodi do poremećaja kretanja i samoposluživanja.

Cilj: Utvrditi kliničke manifestacije QC sindroma u PD-u i njegov utjecaj na kvalitetu života pacijenata.

Bolesnici i metode istraživanja U istraživanje je bilo uključeno 90 bolesnika s PD, podijeljenih u dvije skupine. Glavnu skupinu činilo je 70 bolesnika s PD s CC, prosječna starost bolesnika bila je 68,9 ± 7,8 godina (od 53 do 86). Skupina za usporedbu sastojala se od 20 bolesnika bez PD KK. Grupa za usporedbu odgovarala je glavnom prema dobi, spolu, trajanju bolesti i težini. Prosječni stupanj težine na Hen-Yaru skali bio je 3,4 ± 0,7 bodova, prosječno trajanje BP - 9,9 ± 5,6 godina. Kod 46 bolesnika zabilježena je mješovita forma bolesti (66%), u 19 - akinetički krutog oblika (27%), u 5 bolesnika (7%) zabilježena je tresavica. Da bi se procijenila težina BP, u Lindvall modifikaciji je korištena Hen-Yar skala (Hoehn, Jahr, 1967; Lindvall i sur., 1987); za procjenu ozbiljnosti glavnih simptoma BP - Unified Rating Scale of BP (Unifed Parkinsonova skala procjene bolesti - UPDRS, Fahn. i sur., 1987); za procjenu posturalne nestabilnosti - Bergova ljestvica (Berg et al., 1992), Tinnetijeva ljestvica (Tinetti et al., 1986), skala poremećaja hodanja i ravnoteže (Gait and Balanse Scale, Jancovic, 2002); za procjenu dnevne aktivnosti pacijenata - Schwabove skale i Engleske (1967); za procjenu kvalitete života pacijenata s PD-om, skala PDQ-39 (Peto i sur., 1995); za procjenu težine QC-a i težine bolnog sindroma - upitnik QC (Margraf et al., 2010); Hauserov dnevnik korišten je za procjenu učinka dopaminergičkih lijekova na ozbiljnost QC-a (Hauser i sur., 2004).

Rezultati i rasprava Prosječno trajanje QA iznosilo je 3,6 ± 3,0 godine. U općoj skupini prevladavali su bolesnici s BP u dobi od 51 do 60 godina, dok su se bolesnici s karcinomom pojavili uglavnom u bolesnika u dobi od 61 do 70 godina. U 55 bolesnika (78,6%) nagnuto je prema naprijed, u 15 bolesnika (21,4%) kombinacija nagnutog prema naprijed i naginjanja u stranu. Torakolumbalni kut bio je 63,5 ± 17,2 stupnjeva, cervikokranijalni kut bio je 43,2 ± 22,5 stupnjeva. Više bolesti I PRIJAVLJENI IZVJEŠTAJI Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici Parkinsonova sindroma zabilježeni su u 62 bolesnika (88,6%). U 53 bolesnika (75,7%) postojala je jasna povezanost između pojave boli u kralježnici i početka razvoja CC. Bolni sindrom je prikazan u obliku simptoma korijena u 20 bolesnika (32,2%), u obliku mišićno-toničkog sindroma - u 37 bolesnika (59,7%), u 5 bolesnika (8,1%) kombinacija radikularnog i mišićnog tonički sindromi. Ozbiljnost bolnog sindroma procijenjena je prema upitniku QC i iznosila je 54,9 ± 24,5%. Dosadašnja povijest kičmene moždine otkrivena je u 46 bolesnika (66%) u obliku kompresijskih fraktura lumbalnih kralježaka na pozadini osteoporoze, izbočina i kila diskova na lumbosakralnoj razini, potvrđenih na temelju CT ili MRI lumbosakralne kralježnice; zabilježene su i manifestacije osteoporoze, osteohondroze, spondiloartroze, potvrđene rendgenskim podacima torakalne i lumbosakralne regije.

Kod 44 bolesnika, CC se dogodio već u sjedećem položaju (62,9%), u 21 - odmah po primitku vertikalnog položaja (30%), u 2 - nakon prolaska 50 m (2,9%), u 3 (4,3%). ) - samo nakon značajnog opterećenja u okomitom položaju. U 54 bolesnika (77,1%), CC je opažen tijekom dana, u 4 (5,7%) - samo nekoliko sati tijekom dana, u 12 (17,1%) - samo u večernjim satima. QC je uzrokovao ograničenje dnevne aktivnosti od 51,6 ± 25,6%. Čimbenici koji pojačavaju manifestacije QC su statička opterećenja (2,9%), u 10%

- stresne situacije; tjelesna aktivnost izazvala je razvoj QC u 40 bolesnika (57,1%); Stres i fizički napori zajedno uzrokuju pogoršanje CC u 6 bolesnika (8,6%).

Za korekciju QC-a 10 bolesnika (14,3%) koristilo je korzet; jednom pacijentu (1,4%) pomoglo je nošenje leđa; upotreba naprtnjače i korzeta bila je učinkovita u jednom slučaju (1,4%), dok 58 pacijenata (82,9%) nije koristilo korektivne tehnike za smanjenje težine CC-a. Trideset i šest pacijenata (37,1%) s QA koristilo je štap za hodanje pri hodanju, 4 (5,7%) su bili prisiljeni koristiti hodalice; Kombinaciju štapa i šetača koristilo je 4 bolesnika (5,7%), 26 bolesnika (37%) nije imalo potrebu za pomoć pri hodanju.

Padovi su zabilježeni u 29 bolesnika (41,4%).

U većine bolesnika (65,7%) prevladavao je polako progresivni tip QC-a - postepeni početak unutar 1-6 mjeseci i povećanje QC-a tijekom nekoliko godina.

Ukupni rezultat na dnevnoj skali aktivnosti Schwab-a i Engleske bio je 68,3 ± 19,5 bodova u glavnoj skupini i 72,0 ± 15,8 bodova u skupini za usporedbu; na skali ozbiljnosti glavnih simptoma BP (UPDRS)

- 54,7 ± 17,9 bodova u glavnoj skupini i 53,2 ± 18,9 bodova u skupini za usporedbu; na ljestvici koja procjenjuje kvalitetu života PDQ-39 PD pacijenata - 106,0 ± 21,3 bodova u glavnoj skupini i 100,1 ± 25,3 bodova u skupini za usporedbu).

U 58 bolesnika (82,9%) nije bilo jasne povezanosti između pojave QC i početka dopaminergičkih lijekova, samo je 18 bolesnika (25,7%) imalo jasnu vezu između pojave QC i početka dopaminergičke terapije.

U 27 bolesnika (38,6%) došlo je do pogoršanja položaja u izvanrednom razdoblju, u 8 bolesnika (11,4%) ujutro nakon noćnog odmora u uzimanju lijekova, došlo je do jasnog pogoršanja položaja tijela tijekom dana.

Trideset i pet bolesnika s PD koji su imali porast posturalnih poremećaja tijekom razdoblja obustave

i ujutro (distonija izvanrednog razdoblja i rano ujutro), lijek kombinacije levodope / karbidope / entakapona (Stalevo) propisan je za produljenje učinka jedne doze levodope i stabiliziranje koncentracije lijeka u krvi u prosječnoj dnevnoj dozi od 610 mg. Uporaba takvog lijeka, uključujući inhibitor enzima katehol-O-metiltransferaze (COMT) - entakapon, jedan je od konstruktivnih pristupa za poboljšanje učinkovitosti levodopatheapije. Proces metilacije levodope događa se na periferiji (u gastrointestinalnom traktu iu krvotoku) iu mozgu. U ovom slučaju, COMT je odgovoran za 10% katabolizma levodope na periferiji. Metilacija se može inhibirati propisivanjem COMT inhibitora perifernog djelovanja entakapona (Slika 1).

COMT inhibitori povećavaju bioraspoloživost levodope, smanjujući razinu njenih neaktivnih metabolita.

Entakapon ne prolazi BBB i ometa metilaciju levodope u gastrointestinalnom traktu i krvotoku, zbog toga ostaje viša razina levodope, koja nakon prolaska BBB služi kao materijal za sintezu dopamina u mozgu. U pozadini primjene entakapona, poluživot levodope se povećava za 25-75% (Slika 2).

Imenovanje probavnih bolesnika s BPD-om s pogoršanjem posturalnih poremećaja tijekom razdoblja prestanka primjene levodope smanjilo je težinu torakolumbularnog kuta za 10%, a bolni sindrom za 35%, čime je poboljšana kvaliteta "off" razdoblja. Terapija Stalevom značajno je smanjila težinu motoričkih fluktuacija.

Slika 2. Promjene polu-života u plazmi levodope kada se doda entakapon.

Zaključak. Prema tome, prema kliničkim promatranjima, većina pacijenata je imala QC čak iu sjedećem položaju (62,9%), QC je opažen tijekom cijelog dana (77,1%), pogoršanje QC je opaženo nakon vježbanja ili stresa (57,1% i 10%). Većina pacijenata koristila je štap za kretanje (37,1%); neki su, zbog ozbiljnosti kontrole kvalitete, čak morali koristiti hodalice (5,7%).

Dalja posljedica QC bila je povećanje posturalne nestabilnosti i povećanje učestalosti pada. Većina bolesnika s PD-om s QC-om imala je bol u leđima (88,6%) i imala je prethodnu vertebrogenu povijest (66%). U velikoj većini slučajeva, QC je bio veći faktor koji onemogućava pacijente nego klasični motorički simptomi PD. U 25,7% bolesnika utvrđena je jasna veza između pojave QC i početka dopaminergičke terapije. U 51,4% bolesnika postojala je jasna ovisnost o težini QC-a o motornim fluktuacijama: pogoršanje tijekom perioda zaustavljanja djelovanja dopaminergičkih lijekova zabilježeno je u 38,6% bolesnika; 11,4% bolesnika je imalo pogoršano držanje ujutro. U ovom istraživanju otkrivena je učinkovitost novog trokomponentnog lijeka levodopa / karbidopa / entakapon (Stalevo) u liječenju posturalnih poremećaja (distonija mišića torza) tijekom kraja doze zbog stabilizacije koncentracije levodope u krvi i produljenja poluživota u plazmi.

1. Gamaleya A.A., Fedorov N.V. Camptocormia u Parkinsonovoj bolesti: klinički i patogenetski aspekti. Ann. klin. eksperiment. nevrol. 2012; 4: 10-16.

2. Nodel M.R., Artemyev D.V. Camptocormia kod Parkinsonove bolesti. Nevrol. Zh. 2004; 1: 19-26.

3. Abe K., Uchida Y., Notani M. Camptocormia u Parkinsonovoj bolesti. Parkinsonova Dis. 2010; 2010: 267640.

Alterman R.L., Snyder B.J. Duboka stimulacija mozga za torzijsku distoniju. Acta Neurochir. Suppl. 2007; 97 (Pt 2): 191-199.

5. Azher S.N., Jankovic J. Camptocormia: patogeneza, klasifikacija i odgovor na terapiju. Neurology 2005; 65: 353-359.

Benatru I., Vaugoyeau M., Azulay J.P. Posturalni poremećaji kod Parkinsonove bolesti. Neurophysiol. Clin. 2008. godine; 38: 459-465.

68 Dio I ANOTIRANA IZVJEŠĆA Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici parkinsonizma

7. Berg K., Wood-Dauphinee S., Williams J. i sur. Mjerenje ravnoteže kod starijih osoba: Validacija instrumenta. Može. J. Pub. Health, 1992: 7-11.

8. Bonneville F., Welter M.L., Elie C. i sur. Parkinsonova bolest, volumen mozga i stimulacija subtalamičke jezgre. Neurologija. 2005; 64: 1598-1604.

9. Bonneville F., Bloch F., Kurys E. et al. Camptocormia i Parkinsonova bolest: MR snimanje. Eur. Radiol. 2008. godine; 18: 1710-1719.

10. Cannas A., Solla P., Floris G. i sur. Reverzibilni Pisa sindrom u bolesnika s Parkinsonovom bolešću na dopaminergičkoj terapiji. J. Neurol. 2009; 256: 390-395.

11. Capelle H.H., Schrader C., Blahak C. et al. Duboka stimulacija mozga za camptocormiju kod distonije i Parkinsonove bolesti. J. Neurol. u 2011. godini; 258: 96-103.

12. Dietz V., Berger W., Horstman G. Stava kod Parkinsonove bolesti: oštećenje refleksa i programiranje. Ann. Neural. 1988; 24: 660-669.

13. Djaldetti R., Morsberg - Galili R., Sroka H. Camptocormia (savijena kralježnica) u bolesnika s bolešću. Mov.

Disord. 1999; 14: 443-447.

14. Fahn S., Elton R.L. Članovi Odbora za razvoj UPDRS-a. Unified Parkinsonova ljestvica za ocjenu bolesti. Nedavni događaji u Parkinsonovoj bolesti. Florham Park, NJ, SAD:

Macmillanova zdravstvena informacija; 1987 153-164.

15. Finsterer J., Strobl W. Prikaz, etiologija, camptocormia. Eur. Neural. 2010; 64: 1-8.

16. Garcia-Rill E., Homma Y., Skinner R.D. Mehanizmi uzbuđenja vezani uz držanje i lokomociju: 1. Silazna modulacija. Prog. Brain Res. 2004; 143: 283-290.

17. Gdynia, H. J., Sperfeld A.D., Unrath A. et al. Njegova je patološka analiza skeletnih mišića u bolesnika s Parkinsonovom bolešću i sindromom ispuštene glave. Parkinsonizam Relat.

Disord. 2009; 15: 633-639.

18. Hauser R., Deckers F., home dnevnik dnevne bolesti Leherta P. Parkinsona: daljnja validacija i implikacije za klinička ispitivanja. Mov. Disord. 2004; 19: 1409-1413.

19. Hellmann, M.A., Djaldetti, R., Izrael, Z., Melamed E. Utjecaj duboke stimulacije moždanog tkiva i posturalnih abnormalnosti u idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti. Mov. Disord.

2006; 11: 2008-2010.

20. Hoehn M., Yahr M. Parkinsonizam: početak, progresija i smrtnost. Neurology 1967; 17: 427-442.

21. Inzelberg R., Hattori N., Nisipeanu P. i sur. Camptocormia, aksijalna distonija i parkinsonizam: fenotipska heterogenost parkinske mutacije. Neurology 2003; 60: 1393-1394.

22. Jankovic J. Camptocormia, pad glave i drugi sindromi savijene kralježnice: heterogena etiologija i patogeneza parkinsonskih deformiteta. Mov. Disord. 2010; 25: 527.

23. Laroche M., Cintas P. Sindrom bent kralježnice (camptocormia): retrospektivna studija 63 bolesnika. Zajednička kosti kralježnice 2010; 77: 593-596.

24. Lenoir T., Guedj N., Boulu P. i sur. Camptocormia: sindrom savijene kralježnice, ažuriranje. Eur. Spine J. 2010; 8: 1229-1237.

25. Lepoutre A.-C., Devos D., Blanchard-Dauphin A. et al. Specifičan klinički uzorak kamptokormije kod Parkinsonove bolesti. J Neurol. Neurosurg. Psihijatrija 2006; 77: 1229-1234.

26. Margraf N.G., Wrede A., Rohr A. et al. Camptocormia u idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti: fokalna miopatija paravertebralnih mišića. Mov. Disord. 2010; 25: 542-551.

27. Melamed E., Djaldetti R. Camptocormia kod Parkinsonove bolesti. J. Neurol. 2006; 253 (Dodatak 7): VII14-16.

28. Peek A.C., Quinn N., Casey A.T., Etherington G. Torakolumbalna spinalna fiksacija za kamptokormiju kod Parkinsonove bolesti. J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija 2009; 80: 1275-1278.

29. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. et al. Razvoj Parkinsonove bolesti. Kvalitetan život. Res 1995; 4: 241-248.

30. Sako, W., Nishio, M., Maruo, T. i sur. Subtalamička jezgra duboke moždane stimulacije za kamptokormiju povezanu s Parkinsonovom bolesti. Mov. Disord. 2009; 24 (7): 1076-1079.

31. Schwab R., Engleska J. Tehnika projekcije za procjenu operacije kod Parkinsonove bolesti. U: Gilingham FJ, Donaldson IML, eds. Treći simpozij o Parkinsonovoj bolesti. Edinburgh: ES Livingstone, 1969: 152-157.

32. de Sze M.P., Creuz A., de Sze M., Mazaux J.M. Program ortoze i fizioterapije za camptocormiju: prospektivna studija slučaja. J. Rehabil. Med. 2008. godine; 40: 761-765.

33. Shbitz W.R., Glatz K., Schuhan C. et al. Jako prskanje mišića paraspinalnog korpusa prema naprijed: oponašanje camptocormia. Mov. Disord. 2003; 18:

34. Sawek J., Derejks M., Lass P. Camptocormia kao oblik distonije kod Parkinsonove bolesti. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 107-108.

35. Spuler S., Krug H., Klein C. i sur. Miopatija koja uzrokuje camptocormiju u idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti: multidisciplinarni pristup. Mov. Disord. 2010; 25: 552-559.

36. Suzuki M., Hirai T., Ito Y. i sur. Pratipeksolom izazvana antekolis u Parkinsonovoj bolesti. J. Neurol. Sci. 2008. godine; 264: 195-197.

37. Tinetti M., Williams T., Mayewski. Am J. Med. 1986: 80: 429-434.

38. Tiple D., Fabbrini G., Colosimo C. et al. Camptocormia kod Parkinsonove bolesti: epidemiološka i klinička studija. J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija 2009; 80: 145-148.

39. Upadhyaya C.D., Starr P.A., Mummaneni P.V. Deformacija kralježnice i Parkinsonova bolest: algoritam liječenja. Neurosurg. Usredotočite. 2010; 28: E5.

40. Wadia P.M., Tan G., Munhoz R.P. i sur. Kirurška korekcija bolesnika s kamptokormijom zbog Parkinsonove bolesti: retrospektivna evaluacija. J. Neurol. Neurosurg. Psihijatrija 2010; 2: 364-368.

41. Wunderlich S., Csoti I., Reiners K. et al. Camptocormia kod Parkinsonove bolesti oponašala se fokalnim miozitisom paraspinalnih mišića. Mov. Disord. 2002; 17: 598-600.

42. Yamada K., S. S. Goto, Matsuzaki K. et al. Parkthalonova bolest. Parkinsonizam Relat. Disord. 2006; 12:

Štapovi za hodanje jedinstveni su fenomen koji se javlja u bolesnika s Parkinsonovom bolešću (PD) i nekim drugim ekstrapiramidnim poremećajima, koji se odlikuju iznenadnim kratkim epizodama oslabljene sposobnosti pokretanja šetnje ili nastavka. Štapovi za hodanje nalaze se pretežno u neotvorenim i kasnim fazama PD. Ako se zamrzavanje dogodi u prvoj godini bolesti, potrebno je isključiti drugu neurodegeneraciju (progresivnu supranuklearnu paralizu, parkinsonsku varijantu multisistemske atrofije, kortikobazalnu degeneraciju, neurodegeneraciju s akumulacijom željeza tipa I, itd.), Kao i normotenzivni hidrocefalus i vaskularni parkinsonizam [1, 7].

Najčešće se zamrzavanje događa prilikom hodanja, ali postoji još nekoliko opcija za "zamrzavanje":

artikulacijsko zamrzavanje s fenomenom logoskapa; otvaranje očiju apraxia, koje nije povezano s distoničnim blefarospazmom; zamrzavanje tijekom pokreta gornjih udova.

Postoje situacije u kojima pacijentova stopala doslovno "rastu" na pod, a on se ne može pomaknuti s mjesta (tzv. Apsolutno zamrzavanje), kao i epizode kada pacijent napravi neučinkovite male korake u rasponu od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara ili vrijeme obilježavanja (djelomično) pour). Potonji također uključuje drhtanje donjih ekstremiteta kada se pokušava pokrenuti ili nastaviti kretanje.

Glazura se, u pravilu, događa spontano, u trenutku prelaska s jednog motornog programa na drugi, na primjer, na početku hodanja (tzv. Startni starteri), prilikom okretanja, prevladavanja prepreka, prolazeći kroz uski prostor, na primjer, vrata, kada se dostigne cilj na primjer, stolice. U nekim slučajevima, zamrzavanje se odvija bez ikakvog provokativnog faktora, kada hodate ravnom ravnom linijom na otvorenom prostoru. Osim toga, okoliš, kao i emocionalne situacije mogu imati upečatljiv učinak na njihovu pojavu. Okolnosti koje provociraju zamrzavanje uključuju istodobno obavljanje dvostruke zadaće (na primjer, kada se od pacijenta traži da broji ili recitira poeziju tijekom hodanja), boraveći u zatvorenom prostoru (u gomili), obavljajući motorni zadatak s vremenskim ograničenjem (na primjer, prelazak ceste prema zelenom signalu) svjetlo).

Emocije, uzbuđenje, ritmička stimulacija koraka, vizualne referentne točke i penjanje po stepenicama olakšavaju pokretanje [1, 8].

Ovisno o fazi djelovanja pripravaka levodope razlikuju se: a) otvrdnjavanje “off” razdoblja; b) zamrzavanje "uključenog" razdoblja, kada se, unatoč smanjenju glavnih simptoma parkinsonizma, povećava učestalost i trajanje smrzavanja (u nekim od ovih slučajeva zamrzavanje se eliminira dodatnom upotrebom levodope); c) zamrzavanje, koje nije povezano s fazom djelovanja pripravaka levodope [4].

Zamrzavanje se javlja u prosjeku nakon 5 godina od pojave prvih simptoma, češće kod starijih pacijenata. S povećanjem trajanja i stadija BP, trajanje epizoda smrzavanja se povećava, često su popraćeni čestim padovima. Jasna povezanost hipokinezije i rigidnosti s razvojem kongestija najčešće nije otkrivena, što može ukazivati ​​na dodatni učinak na zagušenje drugih sustava medijatora (osim dopaminergičkih) [4]. Istovremeno, prisutnost i ozbiljnost smrzavanja često su bili u korelaciji s oštećenjem govora. Povezanost poremećaja govora i kongestije može značiti kršenje najviše razine motoričke kontrole, vjerojatno s interesom dodatnog motornog korteksa [2, 8].

Postoji povezanost između zagušenja i kognitivnog oštećenja, prvenstveno s regulatornim poremećajima, anksioznošću i depresijom.

Češća pojava smrzavanja tijekom "off" perioda i značajno smanjenje epizoda pod utjecajem pripravaka levodope ukazuje na njihovu povezanost s nedostatkom dopaminergičkih sustava mozga. Raspravlja se o zahvaćanju kaudatne jezgre, nukleusa accumbens i drugih meta mezokortikalnih i mezolimbičkih dopaminergičkih putova. Uključivanje nukleusa kaudatusa i njegovih frontalnih projekcija može biti temelj I. dijela. ANOTIRANA IZVJEŠĆA Odjeljak 1. Parkinsonova bolest i drugi oblici parkinsonizma fenomena smrzavanja s lećom frontalnog režnja objašnjavaju utjecaj kognitivnog opterećenja na razvoj smrzavanja [8, 9].

Trenutno ne postoji jedinstvena teorija smrzavanja, ali postoji nekoliko hipoteza koje zajedno pomažu razumjeti neke od patofizoloških aspekata ove pojave. U nekim je studijama u bolesnika s kongestijama zabilježeno smanjenje duljine i povećanje učestalosti posljednja tri koraka prije početka epizode kongestije. Nesrazmjerno povećanje učestalosti koraka može se tumačiti kao pogrešan odgovor, koji u većoj mjeri odražava kršenje sustava kontrole nego kompenzacijsku strategiju. Dobiveni podaci ukazuju na to da je zamrzavanje vjerojatno uzrokovano kombinacijom oslabljene sposobnosti generiranja odgovarajuće duljine koraka, koja se nadovezuje na nekontrolirano povećanje brzine hodanja [8].

U bolesnika s kongestijama, automatsko djelovanje je prekinuto kao posljedica prekida veza između bazalnih ganglija i ekstra motornog korteksa. Kršenje automatizacije može objasniti zašto se zamrzavanje češće događa dok istovremeno obavlja i druge zadatke, na primjer, pri razgovoru ili korištenju mobilnog telefona tijekom hodanja. To također može objasniti poboljšanje obrasca hodanja kada se koristi vizualna i slušna stimulacija u bolesnika s zamrznutom.

Prema drugoj teoriji, zamrzavanje je kršenje odnosa između prednje-trokutaste projekcije, koja je odgovorna za planiranje i programiranje pokreta, i mehanizme stabljike koji osiguravaju njihovu provedbu. Neusklađenost se najvjerojatnije događa na razini jezgre pedunculopontina, koja je analogna mezencefalnoj lokomotornoj zoni u životinja i podliježe neurodegeneraciji kako bolest napreduje.

Korekcija zagušenja nije lak zadatak; međutim, postoje brojni načini rješavanja tih uvjeta. Postoje dva područja medicinske korekcije: upotreba lijekova koji smanjuju rizik od zagušenja i imenovanje lijekova koji smanjuju učestalost i ozbiljnost kongelacija od njihovog izgleda.

Prema nekim studijama, MAO inhibitori tipa B smanjuju vjerojatnost zagušenja. Mišljenje o učinku na zagušenje agonista dopaminskih receptora (ADR) je dvosmisleno: hipotetički, nuspojave bi trebale smanjiti vjerojatnost zagušenja u razdoblju "isključivanja", ali postoje dokazi o povećanom riziku od kongestije u bolesnika koji su uzimali nuspojave od ranih stadija bolesti. Jedna od hipoteza koja objašnjava pojavu zagušenja tijekom primjene ADR-a povezana je s blažim simptomatskim učinkom u usporedbi s pripravcima levodope. Druga hipoteza sugerira da je zamrzavanje uglavnom posljedica djelovanja lijekova na D2 receptore. To može objasniti pojavu zagušenja tijekom prijema ropinirola i pramipeksola, koji su agonisti D2 receptora, te odsutnost kongestije pri propisivanju pergolida, što utječe na D1 i D2 receptore [6].

Stvrdnjavanje se može smanjiti korištenjem različitih vanjskih podražaja i zaustava. Korištenje vizualne i audio stimulacije pomaže u poboljšanju hodanja i važan je dio rehabilitacijskog programa u bolesnika s kongestijom. Dva mehanizma podupiru poboljšanje hodanja vanjskom stimulacijom: prvo, smanjuje se potreba za unutarnjim planiranjem i pripremom pokreta,

- drugo, vanjski podražaji usredotočuju pažnju, osobito tijekom izvršavanja složenijeg zadatka, i tako pomažu hodanju da postanu prioritetnija aktivnost. Osim toga, upotreba ritmičke audio stimulacije pomaže u smanjivanju varijabilnosti koraka ciklusa i desinhronizacije koraka, važnih čimbenika za pojavu zagušenja. S neuroanatomskog stajališta, pod utjecajem vanjskih podražaja, aktiviraju se dodatni putevi, uključujući cerebelarno-parijetalno-premotorne veze, koje omogućuju "istovar" bazalnih ganglija i pridruženog dodatnog korteksa kako bi se generirali unutarnji impulsi [1, 2].

Smrzavanje se dugo smatralo otpornim na terapiju lijekovima. Ipak, studije su pokazale smanjenje težine smrzavanja tijekom "off" razdoblja tijekom uzimanja pripravaka levodope. Međutim, učinak levodope na smrzavanje značajno se smanjuje u kasnijim stadijima bolesti, kada pred-subminergički mehanizmi njihovog razvoja izlaze u prvi plan. Kada je "uključeno" razdoblje zamrznuto, smanjenje prekomjerne doze levodope može biti učinkovito [6].

Prema Giladi i koautorima, u bolesnika s PD tijekom liječenja amantadinom, zamrzavanje je bilo rjeđe, što može ukazivati ​​na zaštitni učinak amantadina. Opisana su pojedinačna opažanja prema kojima se smrzavanje otporno na levodopu kod pacijenata s primarnim progresivnim poremećajima hodanja smanjilo nakon primjene selegilina u dozi od 20 mg dnevno. Vrlo je moguće da je u ovom slučaju skrućivanje oslabljeno blokiranjem MAO-B i metabolitima amfetamina. Ista hipoteza podupire uporabu metilfenidata, prekursora amfetamina, koji djeluje kao potencijalni inhibitor ponovnog preuzimanja kateholamina, povećavajući razinu norepinefrina u mozgu. Prema pojedinim pilot podacima, Parkinsonova bolest i poremećaj kretanja metilfenidat poboljšali su ukupnu mobilnost pacijenata s PD, smanjenu varijabilnost ciklusnog ciklusa, što je faktor rizika za kongestiju. Međutim, rezultati randomizirane, placebom kontrolirane studije na 27 bolesnika s PD-om s kongestijama nisu pokazali poboljšanje u hodanju i smanjenje težine kongestije u bolesnika koji su primali metilfenidat. Vjeruje se da će sami inhibitori MAO vjerojatno odgoditi razvoj kongelacije, a ne ispraviti već razvijeni sindrom [8].

Nedavna studija koju su proveli Lee et al., Pokazala je pozitivan učinak intravenoznog amantadina u dozi od 400 mg na dan tijekom 5 dana na stvrdnjavanje "off" perioda. Alternativni postupak koji smanjuje razdoblje zamrzavanja "off" kada PSU može biti stimulacija subtalamske jezgre. Međutim, kod nekih pacijenata, stimulacija STU, naprotiv, potiče pojavu zagušenja. Trenutno se proučava učinak stimulacije jezgre pedunculopontina na smrzavanje [5].

1. Levin, OS Povrede hodanja: mehanizmi, klasifikacija, principi dijagnostike i liječenja. U: Ekstrapiramidalni poremećaji (ur. VN Shtok i dr.). M:

MEDpress-inform., 2002: 473-494.

2. Juščenko N.A. Povrede hodanja i posturalna otpornost kod Parkinsonove bolesti. Dis.... dr. Sc. med. Znanosti. M., 2006.

3. Ahlskog J.E., Muenter M.D., Bailey P.A. i sur. Dopamin agonist liječenje fluktuirajućeg parkinsonizma. D2 (izdanje s kontroliranim otpuštanjem MK-458) nasuprot kombinirani D1 i D2 (pergolid). Arch.

Neural. 1992; 49: 560-568.

4. Bartels A.L., Balash Y., Gurevich T. et al. Pile nisu povezane s bradikinezijom. J. Clin. Neurosci. 2003; 10:

5. Davis, J.T., Lyons K.E., Pahwa R. Zamrzavanje Parkinsonove bolesti. Clin. Neural. Neurosurg. 2006; 108: 461-464.

6. Espay A.J., Fasanj A., van Nuenen B.F.L. i sur. “On” stanje smrzavanja hodanja kod Parkinsonove bolesti: paradoksalna komplikacija uzrokovana levodopom. Neurology 2012; 78; 454-457.

7. Fahn S. Fenomen smrzavanja u parkinsonizmu. Adv. Neural. 1995; 67: 53-63.

8. Giladi N., Huber-Mahlin V., Herman T., Hausdorff J.M. Poremećaji hoda na visokoj razini kod odraslih osoba s visokim stupnjem poremećaja hoda. J. Neural Transm. 2007; 114:

9. Hausdorff, J.M., Balash, J., Giladi N., Stanovnici Parkinsonove bolesti. J. Geriatr. Psihijatrija Neurol. 2003; 16: 53-58.

10. Lee M.S., Lyoo C.H., Choi Y.H. Primarno progresivno zamrzavanje s CO-induciranim parkinsonizmom. Mov. Disord 2010; 25: 1513-1515.

11. Lewis S.J., Barker R.A. Patofiziološki model smrzavanja hodanja kod Parkinsonove bolesti. Parkinsonizam Relat. Disord. 2009; 15: 333-338.

12. Nieuwboer A., ​​Rochester L., Herman T. i sur. Pouzdanost upitnika: sporazum između bolesnika s Parkinsonovom bolešću i njihovih skrbnika. Položaj hoda 2009; 30:

13. Nieuwboer A., ​​Vercruysse S., Feys P. i sur. Pokret gornjih ekstremiteta kod Parkinsonove bolesti. Eur. J. Neurosci. 2009; 29: 1422-1430.

14. Nieuwboer A. Cueing za pacijente s Parkinsonovom bolesti: perspektiva rehabilitacije. Mov. Disord. 2008. godine; 23 (Dodatak 2): S475-S481.

15. Nieuwboer A., ​​Giladi N. Karakterizacija hodanja kod Parkinsonove bolesti: modeli epizodnog fenomena. Mov. Disord. 2013 28: 1509-1519.

16. Nutt J.G., Bloom B.R., Giladi N. i sur. Zamrzavanje hoda se kreće naprijed na tajanstvenom kliničkom fenomenu. Lancet Neurol. u 2011. godini; 10: 734-744.

17. Schaafsma J.D., Balash Y., Gurevich T. et al. Levodopa kod Parkinsonove bolesti. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 391-398.

18. Snijders A.H., Leunissen I., Bakker M. et al. Cerebralne promjene u vezi s hodom u bolesnika s Parkinsonovom bolešću sa smrzavanjem hoda. Brain 2011; 134: 59-72.

19. Snijders, A.H., Nanhoe-Mahabier, W., Delval A. et al. Uzorci pješačenja kod parkinsonove bolesti zamrzavanja hoda. Neuroscience 2011; 182: 217-224.

Ljudski pokreti su složeni fenomeni koji se provode uz sudjelovanje piramidalnih, ekstrapiramidnih i cerebelarnih sustava, čiji je rad u velikoj mjeri određen očuvanjem senzorne aferentacije i stanja viših formacija koje koordiniraju senzorne i motoričke procese. Nedostatak bazalnih ganglija kod Parkinsonove bolesti (PD) dovodi do karakterističnih motoričkih simptoma u udovima, aksijalnih mišića. Okulomotorni sustav kao dio opće motiliteta također je uključen u patološke promjene uzrokovane PD-om, a ako se na izraženim stadijima bolesti često može uočiti ograničenje vertikalnog pogleda s normalnim neurološkim pregledom, tada se u početnim fazama takva kršenja mogu otkriti samo uporabom posebne opreme.

Pravilna procjena okulomotorne funkcije u bolesnika s PD-om trebala bi se temeljiti na interakciji vizualnog i vestibularnog sustava. Poznato je da bazalni gangliji kontroliraju strukture moždanog debla, koje generiraju brze i spore faze nistagmusa, kao i druge vrste pokreta očne očiju koji su poremećeni u neurodegenerativnim bolestima. Bliska interakcija s vizualnim sustavom osigurava koordiniran rad svih dijelova okulomotornog aparata, što je važno za provedbu prijateljskih pokreta očiju i spajanja u jednu cjelinu statičkih i dinamičkih objekata.

To se postiže pomoću sljedećih složenih refleksa: praćenje, optokinetički nistagmus (VND), vestibularno-okularni refleksi (VOR), sakada, itd. Osim toga, “vizualno-okularno-motorički” sustav može se smatrati modelom za proučavanje interakcije između senzornih i motoričkih procesa u PD-u.,

U PD je najvažnije proučavanje vertikalnih okulomotornih refleksa, budući da su usko povezani s gravitacijskim sustavom, čija promjena u stanju značajno doprinosi patofiziološkim mehanizmima posturalne nestabilnosti, poremećenom održavanju vertikalnog držanja i hodanju. U proučavanju vertikalnih okulomotornih refleksa u bolesnika s PD-om potrebna je velika pažnja za proučavanje stanja funkcionalnog sustava očni kapak koji prilagođava kretanje kapaka pokretima očne jabučice.

Okulomotorni poremećaji u PD mogu se uvjetno podijeliti na kvantitativne i kvalitativne.

Prema kvantitativnim podacima:

• smanjenje brzine proizvoljnih i refleksnih sakada;

• smanjenje brzine i glatkoće pomicanja očiju nakon glatko pokretnih objekata;

• pareza proizvoljnog vertikalnog pogleda (u uznapredovalim stadijima bolesti);

Visokokvalitetni okulomotorni poremećaji uključuju:

• korejska hiperkineza očne jabučice;

• tremor očne jabučice i kapaka;

• apraksija kapka;

Cilj istraživanja bio je proučavanje vertikalnih okulomotornih refleksa i stanja funkcionalnog sustava očni kapak kod bolesnika s PD.

Pokreti očiju i očnih kapaka procjenjivani su tijekom kliničkog pregleda, kao i tijekom videoonistagmografije na hardverskom kompleksu "Interacoustcs" (Danska). Ispitano je 285 bolesnika s PD u dobi od 30 do 70 godina.

Utvrđeno je da kod BP postoji usporavanje brzinskih karakteristika okulomotornih reakcija u svim korištenim testovima, povećanje latentnog vremena i smanjenje točnosti sakada pri obavljanju sakadnog testa, smanjenje brzine glatkog praćenja i spore faze OCH-a, a te povrede u vertikalnoj ravnini javljaju se u većoj mjeri. nego u horizontali. Izravni dio se može pratiti.. I ANOTIRANI IZVJEŠTAJI 73 Parkinsonova bolest i poremećaji kretanja ovise o težini poremećaja motoričke disfunkcije oka i težini bolesti, bez obzira na njezino trajanje.

Kod provođenja sinusoidne rotacije oko aksijalne osi u mraku bilježi se vertikalni rotacijski nistagmus, čiji intenzitet također može biti promjenjiv i ovisi o modulacijskom učinku viših moždanih struktura na luku vertikalnog BOP-a. Test se procjenjuje veličinom brzine sporog faznog nistagmusa (CMF) gore i dolje. Proučavanje vertikalne reakcije VOR supresije fiksiranjem pogleda na predmet koji se kreće glavom daje korisne informacije o stanju vizualno-vestibularne interakcije koja odražava funkcioniranje formacija moždanog debla. Karakteristično obilježje svih bolesnika s PD je kršenje supresije vertikalnog nistagmusa u oba smjera fiksiranjem pogleda na predmet koji se kreće zajedno s glavom već u ranim stadijima bolesti. S porastom stadija bolesti, reakcija supresije nistagmusa fiksacijom se još više pogoršava, a kod bolesnika s 3–4 stupnja BP vrijednost CMF-a vertikalnog nistagmusa gore i / ili dolje često prelazi kutnu brzinu glave.

Identificirane su karakteristike samih nistagmičkih ciklusa u bolesnika s PD-om uzrokovanih optokinetičkom stimulacijom, odnosno promjena u omjeru trajanja brze i spore faze nistagmusa. Normalno, taj omjer SBF / CMF je 1: 8, s BP - 1: 3–4.

Proučavanje funkcije gornjeg kapka počelo je pridavati veliku važnost tek nedavno. Neurofiziološka registracija, analiza i kvantifikacija težine poremećaja kretanja u stoljeću je trenutno nedovoljno razvijena ili uopće ne postoji zbog nedostatka odgovarajuće opreme i / ili softverskih i hardverskih kompleksa.

Zadatak registracije pokreta očiju riješen je metodom videookulografije, a kako bi se pojednostavilo upisivanje pokreta gornjeg kapka, na njega je bio fiksiran okrugli papirni marker. Slika oka i gornjeg kapka s oznakom se izvodi pomoću infracrvene video kamere. Svaki okvir dobivenog videozapisa obrađuje se na računalu pomoću algoritma generalizirane Houghove transformacije u modifikaciji autora na takav način da se koordinate središta zjenice i markera mjere na svakom okviru tijekom ispitivanja.

Nedostatak koordinacije u sustavu očnih kapaka je najizraženiji kada je prikazana vertikalna optokinetička stimulacija, izazvan je glatki test praćenja ili vertikalni vestibulo-okularni refleks. Utvrđeno je da se najpotpunije informacije o kršenju koordiniranog rada kapka i oka mogu dobiti analizom koeficijenata korelacije (Pearson, Spearman) između brzina kretanja zjenice i tragova s ​​vremena na vrijeme, kao i mjerenjem faznog pomaka između kretanja oka i kapaka.

Utvrđeno je da se kod zdravih pojedinaca maksimalna korelacija postiže pri nultom smicanju. Svaki pomak od nulte vrijednosti ukazuje na kršenje koordiniranih pokreta kapka i oka.

Prilikom ispitivanja bolesnika utvrdili smo sljedeće glavne obrasce poremećaja u sustavu očnog kapka:

1) zaostajanje pokreta kapaka iz oka (uglavnom u bolesnika s progresivnom supranuklearnom paralizom);

2) pokreti kapaka su ispred oka (u brojnim bolesnicima s teškim stadijima PD);

3) pomicanje kapaka i oka u antifazama (u bolesnika s prisutnošću izražene koreične hiperkineze);

4) nistagmus tijekom optokinetičke stimulacije u bolesnika s teškim stadijima bolesti, kod kojih je došlo do značajnih povreda vertikalnog pogleda u odsutnosti vertikalnog OKN.

Dakle, u bolesnika s PD, poremećaj u sustavu vertikalnog pogleda je jedan od simptoma ove bolesti. Registracija i kvantitativna analiza parametara glavnih okulomotornih refleksa omogućit će procjenu adekvatnosti propisane terapije, kao i rješavanje nekih stručnih pitanja, a predložena tehnika kvantificiranja abnormalnosti u sustavu očnog kapka otvara nove dijagnostičke perspektive u proučavanju patologije vertikalnog pogleda.

Pročitajte Više O Shizofreniji